Mastectomie et Reconstruction mammaire
La mastectomie consiste à réaliser l’ablation de la glande mammaire.
Il est toutefois possible dans la plupart des cas de conserver la peau du sein (et même l’aréole et le mamelon) sans modifier le pronostic du cancer du sein.
La conservation de la peau du sein permet de réaliser une reconstruction mammaire immédiate.
La conservation de la peau du sein et la reconstruction mammaire immédiate n’ont pas d’incidence sur le traitement du cancer, ni sur le pronostic et les chances de guérison.
La décision de conserver la peau du sein et l’aréole doit être validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).
Le principal risque d’une mastectomie avec conservation de la peau est la nécrose cutanée.
L’arrêt du tabac est indispensable.
Mastectomie et reconstruction mammaire
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Quels sont les différents types de mastectomie ?
La mastectomie radicale consiste à faire une ablation de la glande mammaire en retirant toute la peau du sein. Dans ce cas, on ne fait aucune reconstruction au moment de la mastectomie. La reconstruction sera envisagée après la fin des traitements. On attend généralement un an après la fin de la radiothérapie pour débuter la reconstruction. On parle de reconstruction mammaire secondaire. Pour reconstruire le sein, on utilisera le plus souvent un lambeau (par exemple un lambeau DIEP ou un lambeau de grand dorsal).
La mastectomie avec conservation de la peau emporte la glande mammaire en conservant la peau du sein, mais sans conserver l’aréole. On réalise la mastectomie à l’aide d’une incision péri-aréolaire. On retire donc toute la glande mammaire ainsi que l’aréole. La reconstruction mammaire immédiate peut se faire à l’aide d’une prothèse ou d’un lambeau. La reconstruction de l’aréole n’est pas faite dans le même temps. Elle aura lieu après la fin des traitements du cancer.
Une mastectomie avec conservation de l’aréole consiste à retirer la glande mammaire en conservant toute la peau du sein ainsi que l’aréole. Dans ce cas, on passe par une incision sous-mammaire pour faire la mastectomie. On place donc la cicatrice sous le sein. La reconstruction mammaire immédiate peut se faire à l’aide d’une prothèse ou d’un lambeau. C’est la technique de choix pour la chirurgie prophylactique. Ses indications sont de plus en plus fréquentes également en cas de cancer du sein. Une mastectomie avec conservation de l’aréole est plus technique qu’une mastectomie radicale. Elle doit être effectuée par un chirurgien plasticien ou un chirurgien gynécologue expérimenté.
A gauche : mastectomie radicale.
Au centre : mastectomie conservatrice de la peau mais sans conservation de l’aréole.
A droite : mastectomie conservatrice de l’aréole et du mamelon.
Quand est-il possible de conserver la peau et l’aréole ?
Un collège de médecins en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) doit valider la décision de conserver la peau du sein lors de la mastectomie et de réaliser une reconstruction mammaire immédiate.
La décision de conserver ou non la peau du sein dépend principalement du volume de la tumeur rapportée à la taille du sein et de sa proximité avec la peau ou l’aréole.
La reconstruction mammaire immédiate est optionnelle. Elle n’est en aucun cas obligatoire. Elle n’est en revanche possible que si on a pu conserver la peau du sein lors de la mastectomie. De la même manière, il n’est pas possible de conserver la peau du sein sans faire de reconstruction immédiate. Il est tout à fait possible de ne pas souhaiter de reconstruction immédiate et donc d’opter pour une mastectomie radicale. La reconstruction mammaire secondaire sera toujours possible à distance.
Est-ce que le pronostic du cancer est modifié si l’on décide de conserver la peau du sein ?
Non, il est désormais admis que la conservation de la peau du sein (et de l’aréole dans certains cas) ne modifie pas le pronostic du cancer. Dit autrement, le fait de conserver la peau du sein au moment de la mastectomie ne diminue pas les chances de guérison car cela ne compromet pas le traitement du cancer.
La conservation de la peau et de l’aréole n’augmente pas le risque de récidive de cancer du sein.
Quelles sont les techniques de reconstruction mammaire immédiate ?
La reconstruction mammaire immédiate fait appel à différentes techniques de chirurgie plastique.
La reconstruction du sein peut se faire soit avec un implant mammaire en silicone, soit avec ses propres tissus (reconstruction mammaire autologue).
Chaque technique présente ses avantages et ses inconvénients.
Il n’existe pas une technique de reconstruction mammaire qui soit supérieure à toutes les autres.
Néanmoins, toutes les options ne sont pas adaptées à tous les cas. Dit autrement, on ne peut pas proposer le même type de reconstruction à toutes les patientes, le choix de la technique de reconstruction est adapté au cas par cas.
Choisir entre une reconstruction par prothèse et une reconstruction mammaire autologue va dépendre :
- De l’indication éventuelle de radiothérapie après la mastectomie (on va dans ce cas opter pour une prothèse d’attente).
- D’un tabagisme éventuel (il est préférable d’éviter la reconstruction par prothèse du fait du risque de nécrose cutanée).
- De la morphologie de la patiente (possibilité ou non de réaliser des lambeaux).
- Du volume et du tombant du sein à reconstruire (il est plus facile de reconstruire un sein volumineux ou ptosé à l’aide d’un lambeau).
- Des souhaits de chaque patiente (certaines patientes préféreront un implant mammaire pour ne pas avoir de cicatrices supplémentaires sur le corps, quand d’autres opteront pour un lambeau pour éviter d’avoir un corps étranger en silicone).
Quel est le risque d’une mastectomie avec conservation de la peau ?
Le principal risque est la nécrose cutanée. En effet, on conserve la peau mais sa vascularisation devient précaire car on doit couper la plupart des vaisseaux à destinée de la peau lors de la mastectomie. Le risque est donc qu’une zone de peau ne soit pas suffisamment vascularisée et ne survive pas à la mastectomie.
La nécrose cutanée survient généralement au cours des premiers jours suivant l’intervention. Le risque est d’environ 5%.
Les conséquences ne sont pas les mêmes selon qu’on choisisse de reconstruire le sein à l’aide d’une prothèse ou d’un lambeau.
En cas de reconstruction mammaire par prothèse, il s’agit d’une complication grave car cela entraine l’exposition de la prothèse. En cas de nécrose de la peau, la prothèse se retrouve donc exposée. Contrairement à un lambeau qui est constitué de tissus vivant, la prothèse mammaire est un corps étranger inerte. La cicatrisation sur la prothèse exposée est donc impossible. La seule solution est alors de retirer la prothèse ce qui entraine l’échec de la reconstruction. Dans certains cas, on peut néanmoins tenter un sauvetage en remplaçant la prothèse exposée par une prothèse d’expansion avec un succès relatif.
En cas de reconstruction mammaire autologue, la nécrose cutanée n’a aucune incidence sur le succès ou l’échec de la reconstruction. La cicatrisation peut se faire à partir du lambeau et il est rare d’avoir à ré-opérer. La nécrose cutanée n’a donc dans ce cas que peu d’incidence.
Les facteurs de risque de nécrose cutanée sont :
- Le tabagisme.
- Des seins volumineux (bonnet > C) ou tombant.
L’arrêt du tabac est donc indispensable avant d’envisager une mastectomie.
Pourquoi est-il indispensable d’arrêter le tabac ?
Le tabac est le principal facteur de risque de nécrose cutanée. En effet, le tabac diminue l’apport d’oxygène au niveau des tissus. Il peut donc compromettre la bonne vascularisation de la peau du sein reconstruit.
La nécrose de la peau de la mastectomie peut compromettre le succès de la reconstruction, notamment en cas de reconstruction par prothèse.
Est-il possible d’avoir de la radiothérapie après une reconstruction mammaire immédiate ?
La radiothérapie est tout à fait possible après une reconstruction mammaire immédiate. Néanmoins, l’irradiation n’est pas sans conséquence pour la reconstruction mammaire.
L’irradiation risque en effet d’endommager la reconstruction et peut compromettre le résultat esthétique. Plus précisément, la radiothérapie peut entraîner la survenue d’une coque péri-prothétique en cas de reconstruction par prothèse (formation d’une capsule fibreuse autour de l’implant qui va déformer l’implant et peut entrainer des douleurs). Dans le cas d’une reconstruction par lambeau, le risque est la survenue de cytostéatonécrose (nécrose de la graisse du lambeau) avec risque d’atrophie et de déformation du lambeau. Néanmoins, ces complications ne sont pas systématiques.
C’est pourquoi, dans le cas où de la radiothérapie doit être effectuée sur la paroi thoracique, certaines équipes choisissent de mettre en place une prothèse d’attente (prothèse mammaire classique en gel de silicone) pour conserver la peau de la mastectomie. Cette prothèse temporaire sera ensuite remplacée par la reconstruction définitive : soit un lambeau (DIEP par exemple), soit une nouvelle prothèse (appelée dans ce cas prothèse définitive).
On parle donc de reconstruction différée : une prothèse temporaire est mise en place le temps de la radiothérapie puis remplacée par la reconstruction définitive une fois que les tissus ont récupéré de l’irradiation.
Le choix de la technique (implants mammaires ou lambeaux) dépend des besoins individuels de chaque femme. La consultation aura pour objectif de comprendre les avantages et inconvénients de chaque méthode pour prendre une décision éclairée.
LES INTERVENTIONS DE RECONSTRUCTION MAMMAIRE
Lambeau DIEP (ventre)
Lambeau PAP (cuisse)
Reconstruction par grand dorsal
Reconstruction par prothèse
Lipofilling exclusif (graisse)
Mastectomie prophylactique
Symétrisation mammaire
Reconstruction de l’aréole
Séquelles de tumorectomie
DOCTEUR SAMUEL STRUK
Spécialiste en chirurgie mammaire esthétique & réparatrice
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie du sein, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine
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