Reconstruction mammaire autologue (par lambeau) à Paris

Le terme autologue désigne un transfert de tissu lorsque le donneur et le receveur sont le même individu.

La reconstruction mammaire autologue consiste donc à reconstruire le sein en utilisant les propres tissus du corps. Elle permet donc de s’affranchir de l’utilisation d’une prothèse mammaire. A la place de la prothèse, on utilise un lambeau.

Un lambeau est constitué par les propres tissus du corps qui sont déplacés pour reconstruire le sein. Un lambeau est donc vivant, à l’inverse de la prothèse en silicone qui est un corps étranger inerte.

On utilise ainsi soit le ventre (lambeau de DIEP), soit la face interne de la cuisse (lambeau de PAP), soit le dos (lambeau de grand dorsal).

Les techniques les plus modernes de reconstruction mammaire nécessitent des compétences en microchirurgie qui permettent de transférer des tissus à partir de n’importe quelle région du corps.

L’avénement de la reconstruction mammaire autologue a donc réduit les indications de reconstruction mammaire par prothèse.

Un lambeau est un tissu vivant qui est transféré d’une zone donneuse (le ventre par exemple pour le lambeau de DIEP) à une zone receveuse que l’on doit reconstruire (le sein en l’occurence).

Lorsque le lambeau est prélevé sur une région située à distance de la zone à reconstruire, on parle de lambeau libre. Le lambeau libre nécessite de reconnecter des vaisseaux de petite taille par microchirurgie. C’est le cas du lambeau de DIEP ou du lambeau de PAP.

A l’inverse, lorsque le lambeau est prélevé à proximité de la zone à reconstruire, il s’agit d’un lambeau pédiculé dont le transfert est plus simple car il ne nécessite pas de reconnecter de vaisseaux. C’est le cas du lambeau de grand dorsal.

Un lambeau est improprement appelé « greffe » mais ce n’est pas le terme consacré en chirurgie plastique.

La microchirurgie est une sur-spécialisation de la chirurgie plastique. 

L’avénement de la microchirurgie a permis de révolutionner la reconstruction mammaire. En effet, le lambeau de grand dorsal, qui est prélevé aux dépens du dos, fut historiquement le premier lambeau utilisé pour reconstruire les seins. Pendant de nombreuses années, il fut ainsi la seule et unique technique de reconstruction mammaire. Le développement de la microchirurgie a depuis ouvert de nouvelles perspectives en ajoutant d’autres techniques à l’arsenal du chirurgien reconstructeur.

La microchirurgie regroupe l’ensemble des compétences qui permettent de réaliser un lambeau libre. Un lambeau libre est constitué de tissus vivants (par exemple la peau et la graisse du ventre pour le lambeau de DIEP) qui sont transférés d’une région à l’autre du corps en reconnectant des vaisseaux de petite taille. Cela permet de transférer des tissus situés très à distance de la zone à reconstruire.

Des connexions entre des vaisseaux de 1 à 2 mm sont réalisées pour permettre ce transfert de tissu entre un site donneur (le ventre pour le lambeau de DIEP) et le site receveur (le sein à reconstruire). On reconnecte une artère pour que le sang afflue au lambeau et une veine pour que le sang puisse en repartir. Les techniques de reconstruction mammaire les plus modernes et les plus avancées font appel à la microchirurgie (DIEP, PAP). 

Tous les chirurgiens qui pratiquent la reconstruction mammaire ne sont malheureusement pas formés à la microchirurgie car il s’agit d’une discipline récente qui nécessite plusieurs années de formation.

La reconstruction mammaire autologue peut être proposée à toutes les patientes.

La technique utilisée va néanmoins dépendre de la morphologie de chacune.

Il existe plusieurs techniques de reconstruction mammaire autologue. Les techniques diffèrent en fonction de la zone donneuse utilisée pour reconstruire le sein.

Le choix de la zone donneuse va dépendre de la morphologie de la patiente. Il est en effet nécessaire que les tissus soient suffisants au niveau de la zone donneuse pour reconstruire le sein dans de bonnes conditions. Le ventre est très fréquemment le meilleur candidat pour reconstruire un sein car la peau et la graisse s’y trouvent souvent en excès.

Les zones donneuses les plus utilisées sont :

• Le ventre : lambeau de DIEP.
• La face interne de la cuisse : lambeau de PAP.
• Le dos : lambeau de grand dorsal.

Le lambeau de DIEP et le lambeau de PAP nécessitent des compétences en microchirurgie. Le transfert de tissus éloignés du sein sur le corps implique en effet de reconnecter des vaisseaux de petite taille. Il s’agit des techniques les plus modernes de reconstruction mammaire.

Le lambeau de grand dorsal est une technique plus ancienne qui est aujourd’hui plutôt utilisée en « sauvetage » d’un échec de reconstruction par lambeau de DIEP ou de PAP. Plus rarement, il peut être utilisé chez les patientes très minces qui ne présentent pas assez de graisse au niveau du ventre ou de la cuisse pour envisager une reconstruction mammaire par DIEP ou par PAP. Le lambeau de grand dorsal est une technique plus simple qui ne nécessite pas de compétences en microchirurgie, car les tissus du dos sont situés à proximité du sein. Il n’est donc pas nécessaire de déconnecter le lambeau pour le transférer au sein.

La reconstruction mammaire autologue permet de s’affranchir de l’utilisation d’une prothèse mammaire.

A ce titre, elle présente plusieurs avantages.

Résultat plus naturel

La reconstruction par lambeau donne un résultat qui est incontestablement plus naturel que celui d’une prothèse mammaire.

Dans le cas d’une reconstruction mammaire par DIEP, c’est la graisse du ventre qui est utilisée pour reconstruire le sein. Cette graisse est proche de la glande mammaire en termes de texture et de souplesse. Par ailleurs, le tombant d’un sein (également appelé ptôse mammaire) peut être facilement recréé à l’aide d’un lambeau, là ou une prothèse mammaire donne un aspect fixé au sein reconstruit.

Résultat durable

Le résultat d’une reconstruction par lambeau est durable.

Un lambeau est un tissu vivant qui n’a jamais besoin d’être remplacé. Une fois que le lambeau est en place, il l’est pour toute la vie. Un lambeau de DIEP va même suivre les variations pondérales. En cas de prise de poids, le lambeau va avoir tendance à grossir également. De même qu’en cas d’amaigrissement, le volume du lambeau va diminuer.

A l’inverse, une prothèse mammaire est un corps étranger inerte. A ce titre, le gel de silicone qui la constitue se détériore avec le temps et finit par se rompre. Une prothèse rompue se déforme. Le sein reconstruit perd donc sa forme également lorsqu’une rupture de l’implant survient. La prothèse mammaire rompue doit être remplacée. On dit qu’une prothèse mammaire doit être changée tous les 10 ans environ, mais cela est en réalité très variable.

Absence de gène ou d’inconfort

Les prothèses mammaires peuvent devenir sources de gène ou d’inconfort avec le temps. Plus rarement, elles peuvent entrainer des douleurs. Cela peut amener à opter pour une reconstruction mammaire tertiaire pour remplacer la prothèse gênante par un lambeau.

Par ailleurs, une prothèse mammaire peut être aussi responsable de la survenue d’une coque péri-prothétique. Si une coque se forme autour de la prothèse, le sein devient dur, se déforme et des douleurs finissent par apparaître. En cas de coque, il est indispensable de procéder au remplacement de la prothèse en réalisant en parallèle une capsulectomie (on retire toute la coque). Le risque de récidive de coque est non négligeable.

Un lambeau n’est jamais responsable de douleurs. Il n’y a jamais de formation de coque autour d’un lambeau car le lambeau est un tissu vivant reconnu par le corps comme tel.

La reconstruction mammaire autologue présente des contraintes qu’il faut bien prendre en compte avant de faire son choix.

Cicatrice

La reconstruction mammaire autologue nécessite de prélever des tissus au niveau d’une zone donneuse. Le prélèvement du lambeau va donc laisser des séquelles au niveau de cette zone donneuse. 

Dans le cas d’un lambeau de DIEP, le lambeau est prélevé à partir de l’excédent de graisse et de peau du ventre. Il va donc résulter une cicatrice d’abdominoplastie et une perte de sensibilité au niveau du ventre. Néanmoins, il est fréquent de pouvoir placer la cicatrice dans la culotte pour que celle-ci soit la plus discrète possible. En outre, le bénéfice secondaire est que le ventre sera plat puisque l’on réalise une abdominoplastie esthétique au moment de la fermeture du ventre.

Intervention plus longue

Quelle que soit la technique de reconstruction mammaire autologue choisie, l’intervention est plus longue qu’une simple reconstruction par prothèse. 

Une reconstruction mammaire par DIEP prend en moyenne 4h30 et fait appel à deux chirurgiens experts en microchirurgie.

Récupération plus longue

Le délai de récupération va dépendre du type de reconstruction mammaire autologue réalisé. Il est néanmoins toujours plus long qu’une reconstruction par prothèse.

Pour une reconstruction mammaire par DIEP, il faut compter 3 semaines environ pour récupérer complètement de l’intervention.

Risque d’échec

Ces techniques sont désormais éprouvées et largement répandues. Si cela n’était pas encore le cas il y a quelques années, la reconstruction mammaire par DIEP est désormais considérée comme une technique sûre lorsqu’elle est réalisée en routine.

Le taux d’échec d’une reconstruction mammaire par DIEP va dépendre de l’expérience du chirurgien. Le risque d’échec est le plus souvent inférieur à 5%.

Ce risque est à mettre en perspective avec les risques inhérents aux prothèses mammaires : infection de la prothèse, nécrose cutanée de la peau de mastectomie en cas de reconstruction mammaire immédiate, coque péri-prothétique. Ces complications peuvent entrainer un échec de la reconstruction mammaire par prothèse.

A ce titre, le risque d’échec d’une reconstruction mammaire par DIEP n’est pas très différent de celui d’une reconstruction mammaire par prothèse.

Il est tout à fait possible de remplacer une prothèse mammaire par un lambeau lorsque la prothèse est source de gène ou d’inconfort.

On peut également décider de remplacer la prothèse par un lambeau lorsque le résultat esthétique de la reconstruction mammaire par prothèse est jugé insuffisant.

C’est l’objet de la reconstruction mammaire tertiaire.

---