Quelles cicatrices après une mastectomie prophylactique ?

Introduction

Vous êtes porteuse d’une mutation génétique à risque élevé de cancer du sein (BRCA1 ou 2, PALB2, ou autre) et envisagez une mastectomie prophylactique ? Cette opération, qu’on appelle aussi mastectomie préventive, permet de réduire le risque de développer un cancer du sein chez les femmes à risque. Néanmoins, elle implique de faire une cicatrice sur votre poitrine pour retirer la glande mammaire. Cet article aborde la question essentielle des cicatrices de cette chirurgie, leur localisation et leur évolution habituelle.

Où sont situées les cicatrices d’une mastectomie prophylactique ?

La mastectomie prophylactique consiste à retirer toute la glande mammaire en préservant la peau du sein ainsi que l’aréole. Afin d’accéder efficacement à la glande mammaire, nous effectuons une incision sous le sein, dans le sillon sous-mammaire. Cette cicatrice se situe donc dans un pli naturel et demeure discrète puisqu’elle est cachée sous votre sein.

Cependant, d’autres types d’incisions sont possibles. On peut faire par exemple une incision à la partie inférieure de l’aréole ou bien à la partie externe du sein. Toutefois, ces incisions présentent des inconvénients importants. L’incision sous l’aréole augmente le risque de nécrose de l’aréole en post-opératoire. De plus, elle peut être responsable d’une déformation ou d’une dystopie de l’aréole (déplacement secondaire de l’aréole) lors de la cicatrisation. L’incision externe, quant à elle, peut provoquer une rétraction cutanée inesthétique dans la moitié externe du sein. Cela peut être particulièrement gênant en cas de reconstruction mammaire par prothèse. C’est pourquoi nous privilégions l’incision sous-mammaire qui ne présentent pas tous ces inconvénients.

Quelle que soit l’incision choisie, la cicatrice évoluera pendant environ un an. Durant les premiers mois, elle sera rouge et épaisse de façon naturelle. Elle va ensuite progressivement s’affiner et blanchir pour devenir plus discrète avec le temps. Ces cicatrices sont habituellement très bien acceptées car elles sont recouvertes par le sein.

Les cicatrices seront-elles différentes selon la technique de reconstruction mammaire que je vais choisir ?

Les cicatrices sur la poitrine restent les mêmes, qu’on opte pour une reconstruction mammaire par implant ou avec vos propres tissus (reconstruction autologue).

Toutefois, en cas de reconstruction autologue, il sera nécessaire de faire des cicatrices supplémentaires sur votre corps afin de prélever les tissus nécessaires à la reconstruction du sein. La localisation de ces cicatrices va dépendre du type de reconstruction autologue : reconstruction avec le dos, le ventre ou la cuisse.

Si vous choisissez une reconstruction par lambeau de grand dorsal, il sera nécessaire de faire une cicatrice dans le dos. On s’arrange pour dissimuler cette cicatrice dans la brassière du soutien-gorge. Si vous optez pour une reconstruction par lambeau DIEP, la cicatrice se situe sur le ventre et autour du nombril. La cicatrice du ventre est généralement cachée dans les sous-vêtements. Enfin, en cas de lambeau PAP, vous aurez des cicatrices placées discrètement entre la racine des cuisses et le pli sous-fessier.

La reconstruction autologue donne des résultats plus naturels, sans les inconvénients des implants. Néanmoins, elle implique de faire d’autres cicatrices sur le corps contrairement à la reconstruction par prothèse.

Peut-on réduire ou remonter les seins avant la mastectomie prophylactique ?

Si vous présentez une hypertrophie mammaire (seins très volumineux) ou une ptôse mammaire importante (affaissement de la poitrine), nous préconisons une réduction mammaire ou un lifting mammaire préalable à votre mastectomie prophylactique. Cette opération première réduit considérablement le risque de nécrose cutanée lors de la mastectomie ultérieure. En effet, le risque de nécrose cutanée augmente proportionnellement à la taille du sein.

Cependant, cette étape implique la réalisation de cicatrices supplémentaires sur la poitrine. Ces cicatrices ont une forme en T inversé, ou en ancre de marine. Elles se situent autour de l’aréole, descendent verticalement vers le sillon sous-mammaire, puis suivent le pli naturel sous votre sein.

On réalisera la mastectomie prophylactique 4 à 6 mois après la réduction mammaire (ou le lifting mammaire).

Quels sont vos conseils pour améliorer l’aspect des cicatrices de la mastectomie préventive ?

Il est indispensable d’arrêter de fumer au minimum un mois avant et un mois après votre chirurgie. Le tabac augmente de façon très importante le risque de nécrose cutanée.

En outre, il faudra protéger vos cicatrices du soleil pendant une année complète après l’opération. Pour cela, il suffira d’appliquer de la crème solaire indice 50+, toutes les deux heures en cas d’exposition solaire sur les cicatrices. Cela permet d’éviter la pigmentation excessive des cicatrices.

Enfin, on recommande de bien masser les cicatrices à l’aide de crèmes cicatrisantes spécifiques. Les massages contribuent à diminuer l’inflammation initiale et à améliorer l’élasticité de la cicatrice. Il faudra néanmoins attendre que les cicatrices soient bien solides avant de débuter les massages (2 à 3 semaines).

Conclusion

La mastectomie prophylactique consiste à retirer toute la glande mammaire en préservant la peau et l’aréole. La cicatrice de l’opération se situe le plus souvent sous le sein. Elle est discrète car recouverte par le sein. En cas de reconstruction par prothèse, il n’y aura pas d’autre cicatrice sur le corps. En revanche, en cas de reconstruction autologue, d’autres cicatrices seront nécessaires. Leur localisation dépendra du type de lambeau utilisé pour reconstruire le sein (cicatrice sur le ventre, le dos ou les cuisses).

FAQ : questions fréquentes concernant la mastectomie prophylactique

1. À partir de quel âge peut-on bénéficier d’une mastectomie prophylactique ?

On propose habituellement cette chirurgie préventive dès l’âge de 30 ans pour les femmes porteuses d’une mutation génétique à risque, telle que BRCA1, BRCA2 ou PALB2. Dans certains cas spécifiques, elle peut être envisagée avant 30 ans après validation par une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). Au-delà de 65 ans, le bénéfice de cette intervention est moindre.

2. Est-il possible de bénéficier d’une mastectomie prophylactique sans mutation génétique identifiée ?

Les mutations génétiques les plus fréquentes sont les mutations des gènes BRCA (BRCA1 ou BRCA2) et PALB2. Néanmoins, la mastectomie prophylactique peut être envisagée même sans mutation génétique identifiée, notamment en cas d’antécédents personnels de cancer du sein à un âge précoce ou d’une histoire familiale lourde de cancers du sein. Toutefois, cette décision nécessite une évaluation approfondie et la validation par un collège de médecins (RCP).

3. La mastectomie prophylactique fait-elle disparaître complètement le risque de cancer du sein ?

Non, la mastectomie prophylactique réduit significativement le risque de cancer du sein, mais ne l’élimine pas totalement. En effet, on laisse toujours un peu de glande mammaire sous la peau, afin d’éviter la nécrose cutanée. Après l’intervention, le risque résiduel est néanmoins inférieur à 2 %, ce qui est inférieur au risque dans la population générale. ​

4. Est-il toujours possible de conserver les aréoles ?

Oui, on conserve toujours les aréoles au moment de la chirurgie. Cela améliore le résultat esthétique sans augmenter le risque de cancer. On réalise toujours une biopsie rétro-aréolaire au moment de la mastectomie. Ce prélèvement permet de s’assurer de l’absence de cellules cancéreuses derrière l’aréole. ​

5. Après une mastectomie prophylactique, quelle va être la surveillance des seins ?

Après une mastectomie prophylactique, la surveillance devient essentiellement clinique. Les examens d’imagerie réguliers, tels que l’IRM mammaire, ne sont plus nécessaires. ​

6. Comment choisir entre reconstruction par prothèses et reconstruction par lambeaux ?

Le choix entre une reconstruction par prothèses et une reconstruction par lambeaux dépend de plusieurs facteurs. On privilégie la reconstruction par prothèses chez les femmes jeunes (ce qui est le cas de la majorité des patientes concernées par cette chirurgie). La reconstruction par prothèse est simple et ne nécessite pas de faire d’autres cicatrices. On réserve la reconstruction par lambeaux aux patientes qui ne souhaitent pas d’implant et qui ont suffisamment de graisse au niveau du ventre ou des cuisses pour reconstruire les deux seins.

7. Que pensez-vous de la mastectomie au robot ?

La mastectomie robot-assistée est une technique récente qui permet de réaliser l’intervention via une cicatrice sous l’aisselle, évitant ainsi de faire une cicatrice sur le sein. Cependant, cette technique est restreinte aux petites poitrines sans ptôse mammaire, et son bénéfice esthétique n’est pas clairement démontré par rapport aux techniques classiques. ​En outre, en cas de complication (saignement, coque péri-prothétique) elle nécessite de faire une cicatrice sous le sein.

8. Combien de temps vais-je devoir m’arrêter après la chirurgie ?

La durée de l’arrêt de travail va dépendre du type de reconstruction. Après une reconstruction par prothèse, l’hospitalisation est généralement d’une nuit, avec un arrêt de travail d’environ 3 semaines. En cas de reconstruction par lambeau, l’hospitalisation est de 5 jours, avec une convalescence plus longue (4 à 6 semaines).

9. Quand vais-je pouvoir reprendre le sport ?

La reprise du sport dépend également du type de reconstruction. On recommande d’attendre plusieurs semaines avant de reprendre une activité physique, en commençant par des exercices légers et en augmentant progressivement l’intensité.

10. L’intervention est-elle particulièrement douloureuse ?

La douleur post-opératoire varie selon le type de reconstruction. Après une reconstruction par prothèse, la douleur est généralement modérée et bien contrôlée par des antalgiques (médicaments contre la douleur). En cas de reconstruction par lambeau, la douleur peut être plus importante, notamment au niveau du site donneur. Elle reste néanmoins bien contrôlée par des antalgiques adaptés.

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