Mastectomie prophylactique : reconstruction avec le ventre ?
Si vous êtes porteuse d’une mutation génétique à risque de cancer du sein, vous envisagez peut être une mastectomie prophylactique. Cette décision implique de réfléchir à la technique de reconstruction que vous allez choisir pour reconstruire vos seins. La chirurgie plastique moderne offre en effet un panel de techniques allant de la simple reconstruction par prothèse, à des techniques plus avancées de reconstruction à l’aide de vos propres tissus. Le ventre est dans ce cas un excellent site donneur pour la reconstruction du sein. La reconstruction mammaire avec le ventre, qu’on appelle DIEP, offre les résultats les plus naturels et durables. Cet article est consacré aux particularités de la reconstruction mammaire avec le ventre par lambeau DIEP dans le cas d’une mastectomie prophylactique.
Quand opter pour une mastectomie prophylactique ?
Femmes à haut risque
La mastectomie prophylactique s’adresse aux femmes à haut risque de cancer du sein. Cette chirurgie préventive réduit significativement le risque de développer un cancer du sein. Elle est particulièrement recommandée pour les femmes porteuses de mutations génétiques à risque.
Mutations génétiques BRCA
Les mutations des gènes BRCA1 ou 2 augmentent considérablement le risque de cancer du sein. Si vous portez ces mutations, une mastectomie prophylactique peut être une option. Cette chirurgie consiste à retire toute la glande mammaire tout en conservant la peau et l’aréole du sein. On parle de mastectomie avec conservation de l’aréole.
Reconstruction immédiate
Après une mastectomie prophylactique, une reconstruction mammaire immédiate est possible. Vous avez le choix entre une prothèse mammaire ou une reconstruction avec vos propres tissus. La reconstruction mammaire autologue, comme la technique DIEP, utilise l’excédent de graisse et de peau du ventre pour reconstruire vos seins. C’est donc une technique de reconstruction sans prothèse.
Qu’est-ce que le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) ?
Reconstruction mammaire autologue
La reconstruction mammaire par lambeau DIEP est une technique de reconstruction autologue avancée. Elle consiste à reconstruire les seins à l’aide de l’excédent de graisse et de peau du ventre. Le terme « autologue » fait référence à vos propres tissus, par opposition à la reconstruction mammaire par prothèse qui implique d’utiliser un corps étranger en silicone.
Microchirurgie
Cette technique nécessite des compétences en microchirurgie.
Il s’agit d’une technique récente, qui est un perfectionnement de la technique TRAM. Contrairement à la technique TRAM, on préserve les muscles grands droits de l’abdomen dans le DIEP. Le chirurgien plasticien prélève un lambeau au niveau du ventre en préservant des vaisseaux qu’il va disséquer à travers le muscle grand droit de l’abdomen (muscles abdominaux). Lors de cette dissection, il est très important de bien préserver le muscle grand droit de l’abdomen pour ne pas créer de faiblesse au niveau de la paroi de l’abdomen.
Le chirurgien coupe ensuite les vaisseaux du lambeau puis le transfère au niveau du sein à reconstruire. Il reconnecte enfin les vaisseaux du lambeau à des vaisseaux situés derrière le sein afin de revasculariser le lambeau pour qu’il vive. On appelle ces connexions vasculaires des « anastomoses« . On effectue une anastomose de l’artère pour que le sang afflue au lambeau et une anastomose de la veine pour que le sang puisse en repartir. Le succès de ces connexions vasculaires est indispensable à la survie du lambeau et donc au succès de l’intervention. Le lambeau est donc un tissu vivant contrairement à une prothèse mammaire inerte.
Abdominoplastie esthétique
Le prélèvement du lambeau DIEP laisse une cicatrice sur le ventre. Une fois l’excédent de graisse et de peau retiré, on referme l’abdomen de la même manière qu’une abdominoplastie esthétique. A la fin de l’intervention, il y a donc une cicatrice qui s’étend d’une hanche à l’autre, qui est néanmoins cachée dans la culotte et le ventre est plat (bénéfice de la plastie abdominale esthétique).
Particularités de la reconstruction mammaire avec le ventre en cas de mastectomie prophylactique
Double reconstruction mammaire par double DIEP
En cas de mastectomie prophylactique, il faut le plus souvent reconstruire les deux seins en même temps. On réalise donc une double reconstruction par lambeau DIEP.
Intervention longue et complexe
La double DIEP est une intervention longue, durant entre 6 et 8 heures. Elle nécessite la coopération de deux chirurgiens plasticiens formés en microchirurgie. La récupération après un double DIEP est plus longue qu’avec une simple reconstruction par prothèse. La période de convalescence dure environ un mois.
Nécessité d’avoir suffisamment de tissus au niveau du ventre
Pour que cette chirurgie soit possible, vous devez avoir suffisamment de tissus au niveau du ventre car il faut reconstruire les deux seins.
Le chirurgien plasticien pourra vous dire à l’issue de la consultation si vous êtes une bonne candidate à une reconstruction mammaire par double DIEP. Cela va dépendre de votre ventre mais également du volume de vos seins.
On rappelle qu’on peut éventuellement réduire le volume des seins avant de faire la mastectomie préventive.
Avantages du DIEP
La texture et la souplesse de la graisse abdominale se rapprochent de celles de la glande mammaire. C’est pour cela que la reconstruction par DIEP donne le résultat le plus naturel. Dans le cas de la mastectomie prophylactique, on conserve toute la peau du sein et l’aréole. Cela permet d’enfouir les lambeaux sous la peau après avoir retiré la peau des lambeaux (désépidermisation des lambeaux).
Quand opter pour une reconstruction avec le ventre plutôt qu’avec des prothèses en cas de mastectomie prophylactique ?
Résultats durables
Le DIEP est une technique de reconstruction qui est donne un résultat définitif. Il n’y aura pas de nouvelle intervention par la suite. C’est un avantage important par rapport à une reconstruction par prothèse qui implique des changements de prothèses tout au long de la vie car les implants mammaires s’usent avec le temps.
Résultats naturels
La reconstruction mammaire par DIEP offre un résultat beaucoup plus naturel qu’avec une prothèse mammaire en silicone. Ce naturel se manifeste visuellement et au toucher.
Absence de corps étranger
Il n’y a pas de risque d’échec en cas de nécrose cutanée de la peau de mastectomie, contrairement à une prothèse mammaire qui peut se retrouver exposée à l’air libre et qu’on doit alors retirer.
Contrairement à une prothèse mammaire, il n’y a pas de risque d’infection avec une reconstruction par DIEP. L’infection est un facteur d’échec possible avec les implants mammaires.
De plus, il n’y a pas de risque de coque (rétraction capsulaire, contracture capsulaire) car le lambeau DIEP est constitué de vos propres tissus. Ce n’est pas un corps étranger inerte, le corps ne peut donc pas le rejeter, contrairement à un implant mammaire.
Contreparties
Cependant, soyez prête à une intervention plus longue, entre 6 et 8 heures, et il faudra accepter d’avoir une grande cicatrice sur le ventre. En contrepartie, vous bénéficiez d’une abdominoplastie esthétique, c’est-à-dire d’un ventre plat à la fin de l’intervention.
Quel est le risque d’échec d’une reconstruction mammaire par double DIEP ?
Risque d’échec du lambeau DIEP
Le risque d’échec d’une double reconstruction mammaire par DIEP est inférieur à 5% avec des chirurgiens entraînés. Cette chirurgie d’équipe nécessite la coopération de deux chirurgiens experts en microchirurgie.
Thrombose vasculaire
L’échec d’un DIEP est souvent dû à une thrombose vasculaire. Ce problème peut survenir uniquement durant les cinq premiers jours après l’intervention. Une surveillance rapprochée est donc essentielle pendant cette période. Après cinq jours, il n’y a plus de risque d’échec. Une fois sortie de l’hôpital, la reconstruction est acquise pour la vie.
Alternative en cas d’échec
En cas d’échec, le lambeau doit être retiré et remplacé par une prothèse mammaire. Cette solution reste une option de secours si la reconstruction autologue échoue. On pourra aussi avoir recours au lambeau de grand dorsal, qui aussi une excellente solution de sauvetage en cas d’échec de DIEP.
Conclusion
La mastectomie prophylactique avec reconstruction par double DIEP offre un résultat naturel et surtout définitif. Avec des chirurgiens experts, le taux de succès est très élevé. La principale contrepartie est d’accepter d’avoir une cicatrice sur l’abdomen, avec néanmoins le bénéfice secondaire d’une abdominoplastie esthétique (un ventre plat).
ARTICLE REDIGÉ PAR LE DR STRUK
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie mammaire, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine.
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