Reconstruction mammaire par prothèse à Paris

La reconstruction mammaire par prothèse est possible pour la plupart des patientes, à l’exception des patientes fumeuses.

Malgré l’avénement de la reconstruction mammaire autologue, la reconstruction par prothèse conserve surtout de bonnes indications dans certains cas de reconstruction mammaire immédiate.

Une prothèse mammaire est un dispositif médical implantable constitué d’une enveloppe en silicone renfermant un gel de silicone plus ou moins cohésif. Les prothèses mammaires utilisées en reconstruction sont les mêmes que celles utilisées en chirurgie esthétique.

En reconstruction mammaire immédiate

Dans le cas d’une reconstruction mammaire immédiate, on conserve la peau du sein pendant la mastectomie. Dans ce cas, on ne retire que la glande mammaire sans toucher à la peau du sein. On place alors la prothèse mammaire directement sous la peau de la mastectomie.

On positionne l’implant le plus souvent devant le muscle pectoral (position pré-pectorale) pour éviter l’animation disgracieuse de la prothèse lors de la contraction du muscle (l’impression que le sein bouge tout seul).

La reconstruction mammaire immédiate par prothèse donne de bons résultats lorsque tous ces critères sont réunis :

• On a pu conserver l’aréole et le mamelon lors de la mastectomie (mastectomie conservatrice de l’aréole).
• Le sein restant n’est ni trop volumineux, ni tombant.
• On ne prévoit pas de radiothérapie après la mastectomie.

Le cas particulier de la chirurgie prophylactique du cancer du sein

La chirurgie prophylactique vise à réduire le risque de cancer du sein chez les patientes porteuses de certaines mutations (BRCA1, BRCA2 notamment).

La reconstruction par prothèse peut être une bonne option en chirurgie prophylactique.

En effet, dans le cas de chirurgie prophylactique, on conserve toute la peau du sein, y compris l’aréole et le mamelon. 

D’autre part, si les seins sont volumineux ou tombant, il est tout à fait possible d’effectuer une chirurgie en deux temps :

• Lifting mammaire voire véritable réduction mammaire dans un premier temps.
• Puis 4 à 6 mois après, mastectomie prophylactique conservatrice de l’aréole avec reconstruction par prothèse.

Cela permet de diminuer le risque de nécrose cutanée d’une part, et de garantir un meilleur résultat esthétique de la reconstruction par prothèse d’autre part.

En reconstruction mammaire secondaire

La reconstruction mammaire secondaire concerne les patientes qui ont eu une mastectomie totale sans reconstruction.

Les indications de reconstruction par prothèse sont néanmoins moins fréquentes en reconstruction mammaire secondaire.

La principale limitation à la reconstruction mammaire secondaire par prothèse est le manque de peau.

En effet, il n’est pas possible de conserver la peau du sein sans reconstruction au moment de la mastectomie. Dans ce cas, il existe toujours un manque de peau important. Plusieurs artifices permettent d’apporter de la peau en cas de reconstruction par prothèse : réalisation d’un lambeau d’avancement abdominal, expansion cutanée après des injections de graisse. Néanmoins, il n’est pas rare que ces techniques ne soient pas suffisantes pour apporter la peau en quantité suffisante.

De plus, il est fréquent que la peau restante présente des séquelles de radiothérapie et soit de mauvaise qualité.

La conjonction du manque de peau et des séquelles de la radiothérapie explique que la prothèse puisse être mal tolérée. La prothèse peut devenir source de gène et d’inconfort avec le temps.

L’avénement de la microchirurgie et le développement de la reconstruction mammaire autologue ont permis de résoudre ces problèmes avec la réalisation de lambeaux. La reconstruction par lambeau consiste à utiliser ses propres tissus pour reconstruire le sein (le ventre, la face interne de la cuisse, le dos). Dans ce cas, on utilise la peau et la graisse en excès au niveau de la zone donneuse pour reconstruire le sein.

C’est pourquoi l’utilisation de prothèses mammaires est de moins en moins fréquente en reconstruction mammaire secondaire.

La reconstruction mammaire par implant est une technique simple qui ne nécessite pas de compétences spécifiques en microchirurgie.

C’est un geste rapide : le geste chirurgical prend 1 heure environ. La chirurgie est donc moins lourde qu’une reconstruction par lambeau et la récupération se fait plus rapidement (en 3 à 5 jours).

Enfin, la reconstruction par prothèse n’engendre pas de cicatrices supplémentaires. Contrairement à une reconstruction par lambeau qui laisse nécessairement une cicatrice au niveau de la zone donneuse, on ne rajoute pas d’autre cicatrice que celle de la mastectomie si on décide de faire une reconstruction par prothèse.

Le résultat d’une reconstruction par prothèse est moins naturel qu’avec un lambeau. En effet, la graisse qui constitue un lambeau est plus proche de la glande mammaire que le silicone d’une prothèse. Les contours de la prothèse mammaire peuvent être visibles et des injections de graisse autour de la prothèse sont souvent nécessaires pour améliorer le résultat. De plus, s’il est possible de recréer le tombant du sein avec un lambeau, cela n’est pas le cas avec une prothèse mammaire qui donne un sein fixe.

Le résultat est également moins durable et a tendance à se dégrader avec le temps, surtout si de la radiothérapie a eu lieu (la radiothérapie entraîne une rétraction progressive de la peau).

Par ailleurs, il faudra changer la prothèse à un moment ou un autre. En effet, le gel de silicone qui constitue la prothèse se détériore avec le temps et finit par se rompre. On parle de rupture de l’implant. La prothèse rompue se déforme. On doit donc remplacer une prothèse mammaire rompue. On dit qu’il faut changer une prothèse mammaire tous les 10 ans, mais cela est en réalité très variable d’une patiente à l’autre.

Enfin, une prothèse mammaire peut devenir source de gène ou d’inconfort. Dans ce cas, on peut remplacer la prothèse par un lambeau. On parle de reconstruction mammaire tertiaire.

Infection de la prothèse

Le principal risque d’une reconstruction par prothèse est l’infection de la prothèse.

En cas d’infection, on peut tenter un sauvetage en associant une reprise chirurgicale, qui consiste à laver et à changer l’implant, à une antibiothérapie prolongée pendant 6 semaines. Le succès du sauvetage reste faible. La survenue d’une infection entraine souvent le retrait de la prothèse et signe l’échec de la reconstruction. Une infection de prothèse survient dans 5% des cas environ. Les principaux facteurs favorisant l’infection de la prothèse sont le diabète et l’obésité.

Nécrose de la peau et exposition de la prothèse

En cas de reconstruction mammaire immédiate, on conserve la peau du sein au moment de la mastectomie. La vascularisation de la peau est néanmoins précaire car la plupart des vaisseaux à destinée de la peau sont coupés lors de la mastectomie. Le principal risque est donc la nécrose de la peau du sein.

En cas de reconstruction par prothèse, il s’agit d’une complication grave car cela entraine l’exposition de la prothèse. Contrairement à un lambeau qui est un tissu vivant, la prothèse mammaire est un corps étranger inerte. La cicatrisation sur la prothèse exposée est donc impossible. La seule solution est alors de retirer la prothèse ce qui entraine l’échec de la reconstruction. Dans certains cas, on peut néanmoins tenter un sauvetage en remplaçant la prothèse exposée par une prothèse d’expansion avec un succès relatif.

Le principal facteur de risque de nécrose cutanée est le tabagisme.

En dehors des patientes fumeuses, le risque de nécrose cutanée est inférieur à 5%.

Coque péri-prothétique

Enfin, la mise en place d’une prothèse mammaire expose au risque de coque péri-prothétique (également appelée capsulite rétractile). Une coque rigide peut se former progressivement autour de l’implant, plusieurs mois et parfois plusieurs années après la reconstruction. On connait mal l’origine de ce phénomène. Le sein reconstruit devient dur, se rétracte et des douleurs finissent par survenir. La seule solution est de réopérer. Il faut alors remplacer la prothèse et réaliser une capsulectomie qui consiste à retirer toute la coque. La récidive de la coque est néanmoins fréquente.

Le tabagisme est une contre-indication formelle à une reconstruction par prothèse.

On recommande d’arrêter de fumer 1 mois avant et 1 mois après une reconstruction mammaire par implant. En effet, le tabac augmente de façon significative le risque de nécrose cutanée. En cas de nécrose de la peau de la mastectomie, la prothèse se retrouve exposée. La seule solution est alors de retirer la prothèse avec un échec de la reconstruction. Si l’arrêt du tabac n’est pas envisageable, il vaut mieux choisir une reconstruction mammaire autologue. En effet, en cas de nécrose cutanée, la cicatrisation peut se faire à partir du lambeau, ce qui est impossible avec une prothèse en silicone.

Dans le cas de la récidive d’un cancer après traitement conservateur, la reconstruction mammaire par implant est contre-indiquée.

En effet, le traitement conservateur associe tumorectomie et radiothérapie sur le sein. En cas de récidive du cancer, la mastectomie est la seule option chirurgicale possible. L’antécédent de radiothérapie sur le sein augmente de façon significative le risque de nécrose de la peau de la mastectomie. Dans ce cas, la reconstruction mammaire immédiate est possible mais elle est plus risquée. En revanche, la prothèse est contre-indiquée dans cette situation. La seule option reste la reconstruction mammaire autologue.

Le changement d’une prothèse mammaire est inévitable car elle s’use avec le temps et finit par se rompre. La rupture d’une prothèse mammaire entraine la modification de la forme du sein. L’IRM mammaire confirme le diagnostic.

La rupture peut être intra-prothétique ou extra-prothétique. Une prothèse mammaire est constituée d’une enveloppe en silicone qui renferme un gel de silicone cohésif. Dans la majorité des cas, il s’agit d’une rupture intra-prothétique, c’est à dire que la rupture est contenue. Le gel de silicone est rompu mais l’enveloppe de la prothèse reste intacte. Il n’y a donc pas d’issue de silicone en dehors de la prothèse.

La rupture de l’implant n’est jamais grave et il ne s’agit jamais d’une urgence chirurgicale. En effet, il n’existe pas de risque de dissémination du silicone dans l’organisme car le gel est cohésif.

En cas de rupture de l’implant, il faut procéder à un changement de prothèse. 

On dit qu’il faut remplacer une prothèse mammaire tous les 10 ans. Cela est en réalité très variable d’une patiente à l’autre.

Une pôle supérieur d’une prothèse anatomique est évasé et moins bombé pour recréer le galbe naturel d’un sein. A l’inverse, une prothèse ronde est parfaitement convexe.

En reconstruction mammaire, comme en chirurgie esthétique, on utilise ces deux types de prothèses mammaires. Le choix du type de prothèse, qu’elle soit ronde ou anatomique, dépend surtout des habitudes du chirurgien et a en réalité peu d’incidence sur le résultat esthétique.

Chaque type de prothèse présente ses avantages et ses inconvénients.

L’avantage d’une prothèse ronde est que le sein ne change pas de forme si la prothèse tourne sur elle même en post-opératoire. La rotation de l’implant n’a donc aucune importance si elle survient. Dans le cas d’une prothèse anatomique, la rotation de l’implant entraine inévitablement une déformation du sein. Il est alors nécessaire de réopérer pour repositionner l’implant et éviter la récidive. 

Les prothèses anatomiques permettent quant à elles d’obtenir un résultat plus satisfaisant sur le plan esthétique. Plus précisément, le pôle supérieur du sein apparaît moins projeté qu’avec une prothèse ronde et le résultat est donc plus naturel.

Une prothèse mammaire est constituée d’une enveloppe en silicone qui renferme un gel de silicone cohésif.

L’enveloppe de la prothèse peut être lisse ou bien texturée. 

La texturation de l’enveloppe a pour objectif d’améliorer l’accroche de la prothèse aux tissus environnant, limitant ainsi les déplacements de la prothèse en post-opératoire, ainsi que la rotation de la prothèse sur elle-même. Les prothèses anatomiques sont donc texturées pour éviter leur rotation, ce qui n’est pas indispensable pour les prothèses rondes. Une prothèse anatomique est donc nécessairement texturée alors qu’une prothèse ronde peut être lisse ou texturée.

Il a été montré que les prothèses mammaires macro-texturées sont directement impliquées dans le développement de certaines formes rares de lymphomes appelés lymphomes anaplasiques à grandes cellules.

Les prothèses macro-texturées (rugueuses) ont donc été interdites en France et retirées du marché en 2019.

Il n’a pas été montré de risque de lymphome avec les prothèses micro-texturées qui sont celles que l’on utilise actuellement en chirurgie esthétique et en reconstruction mammaire. 

La prothèse d’expansion, également appelée expandeur, est une prothèse constituée d’une enveloppe en silicone que l’on peut remplir de sérum physiologique. Elle présente pour cela une valve que l’on utilise pour injecter progressivement du sérum physiologique dans les semaines qui suivent la mise en place de l’expandeur. Cela permet d’expandre progressivement la peau de la mastectomie. Une prothèse d’expansion est toujours temporaire. On la remplacera ensuite soit par une prothèse définitive, soit par un lambeau.

En reconstruction mammaire immédiate, on peut passer par une prothèse d’expansion en cas de risque élevé de nécrose de la peau de mastectomie (mastectomie pour un sein de volume important ou tombant, patiente fumeuse). Dans ce cas, pour éviter que la prothèse n’exerce une tension trop importante sur la peau déjà fragilisée par la mastectomie, on utilise une prothèse d’expansion que l’on va remplir très progressivement de sérum physiologique dans les semaines qui suivent la mastectomie.

En reconstruction mammaire secondaire, on peut utiliser une prothèse d’expansion pour expandre la peau de la mastectomie avant la mise en place d’une prothèse définitive. On réalise une ou plusieurs séances d’injections de graisse avant la mise en place de la prothèse d’expansion pour améliorer la qualité de la peau de la mastectomie et permettre une meilleure expansion. On parle de lipofilling pré-implantatoire.

ll est tout à fait possible de remplacer une prothèse mammaire par un lambeau lorsque la prothèse est source de gène ou d’inconfort.

On peut également décider de remplacer la prothèse par un lambeau lorsque le résultat esthétique de la reconstruction mammaire par implant est jugé insuffisant. Cela peut être le cas par exemple lorsque la peau du sein a été irradiée et que le sein reconstruit s’est rétracté avec le temps sur la prothèse.

C’est l’objet de la reconstruction mammaire tertiaire.

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