Mastectomie prophylactique et reconstruction par lambeau PAP
La mastectomie préventive (ou mastectomie prophylactique) est une chirurgie de réduction du risque du cancer du sein qu’on propose aux femmes porteuses de certaines mutations génétiques. La reconstruction du sein se fait dans le même temps. Il existe pour cela différentes techniques de reconstruction, avec ou sans implant mammaire. La reconstruction mammaire par lambeau PAP (Profunda Artery Perforator) est une option pour les patientes qui ne souhaitent pas de prothèse. Cette technique de reconstruction mammaire autologue utilise les tissus de vos cuisses pour reconstruire vos seins. Cet article explore les spécificités de la reconstruction mammaire avec les cuisses après mastectomie préventive.
Quand est-il possible de subir une mastectomie prophylactique ?
La mastectomie prophylactique s’adresse aux femmes à haut risque de cancer du sein. Le risque est particulièrement élevé chez les femmes porteuses de mutations génétiques à risque. Les mutations des gènes BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquentes, mais il en existe d’autres, comme PALB2. On recherche l’existence de ces mutations dans le cadre d’une histoire familiale de cancer du sein, caractérisée par la survenue de cancers du sein chez des femmes jeunes (avant l’âge de 40 ans) au sein du même famille.
Un oncogénéticien prescrit la recherche de ces mutations après une consultation d’oncogénétique dédiée. Si une mutation génétique à risque est identifiée, on peut proposer une mastectomie prophylactique bilatérale. Cette intervention consiste à retirer toute la glande mammaire à risque (ablation du sein) en conservant néanmoins toute la peau du sein ainsi que l’aréole. On parle de mastectomie conservatrice de la peau du sein et de l’aréole.
Une reconstruction mammaire immédiate est alors possible. Deux options s’offrent à vous : la prothèse mammaire ou vos propres tissus. La reconstruction mammaire autologue regroupe l’ensemble des techniques de chirurgie plastique qui permettent de reconstruire un sein sans utiliser d’implant mammaire. Elle fait donc appel à vos propres tissus pour reconstruire le sein. Les deux principales techniques de reconstruction autologue sont le lambeau DIEP (prélevé aux dépens du ventre) et le lambeau PAP (prélevé aux dépens des cuisses).
Qu’est-ce que le PAP (Profunda Artery Perforator) ?
Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) est la meilleure option pour une reconstruction mammaire autologue. Cependant, il n’est pas toujours possible de proposer cette technique. Le lambeau DIEP utilise l’excédent de graisse et de peau du ventre. Chez les femmes minces, le pli cutané abdominal est souvent insuffisant pour un DIEP. Par ailleurs, le DIEP est contre-indiqué en cas d’antécédents de chirurgie abdominale par voie ouverte (cicatrice de laparotomie). Un antécédent d’abdominoplastie esthétique est également une contre-indication. La césarienne n’est pas une contre-indication.
Si le DIEP n’est pas envisageable, la reconstruction avec les cuisses est une alternative. Le lambeau PAP est une version améliorée du lambeau de gracilis qu’on utilisait auparavant pour reconstruire les seins. Le PAP utilise l’excédent de graisse et de peau situé sous le pli de la fesse et à la face interne de la cuisse. Contrairement au lambeau de gracilis, le PAP ne sacrifie aucun muscle de la cuisse. Cette technique nécessite des compétences en microchirurgie.
Le lambeau PAP est donc constitué de la peau et de la graisse de la cuisse. Pour le prélever, le chirurgien plasticien dissèque des vaisseaux de très petite taille à travers le muscle grand adducteur, sans endommager le muscle. Ensuite, il coupe les vaisseaux qui alimentent le lambeau et le transfère au niveau du sein à reconstruire. Les vaisseaux du lambeau sont reconnectés à ceux du sein pour assurer sa survie. Le lambeau de PAP est un tissu vivant.
La cicatrice se situe sous le pli de la fesse (en dessous du sillon sous-fessier) et à l’intérieur des cuisses.
Quelles sont les particularités de la reconstruction mammaire avec les cuisses en cas de mastectomie préventive ?
Lors d’une mastectomie prophylactique bilatérale, il est nécessaire de reconstruire les deux seins simultanément. Cela implique de faire un double lambeau PAP. Chaque cuisse va permettre de reconstruire un sein. Cette intervention dure entre 6 et 8 heures et nécessite la coopération de deux chirurgiens plasticiens spécialisés en microchirurgie.
La particularité d’une mastectomie préventive est la conservation de toute la peau du sein et de l’aréole. Après avoir retirer la glande mammaire, le chirurgien enfouit les lambeaux de cuisse sous la peau du sein. On retire préalablement toute la peau du lambeau pour ne conserver que la graisse. On remplace donc la glande mammaire par la graisse des cuisses. En termes de texture et de souplesse, la graisse est le tissu du corps qui se rapproche le plus de la glande mammaire, offrant un résultat très naturel.
Quand opter pour une reconstruction avec les cuisses en cas de mastectomie préventive ?
Pour envisager une reconstruction mammaire par double PAP, il est essentiel d’avoir suffisamment de graisse et de peau au niveau des cuisses.
Cette technique s’adresse aux femmes qui ne souhaitent pas de prothèse mammaire, pour qui le DIEP n’est pas possible et qui ont un petit volume mammaire à reconstruire.
Le PAP apporte en effet moins de tissus que le DIEP et ne permet de reconstruire que des petits seins, jusqu’à un bonnet B maximum. Les indications de PAP sont donc beaucoup plus rares que les indications de DIEP.
Quels sont les avantages d’une reconstruction avec les cuisses par double lambeau PAP par rapport à une reconstruction par prothèses ?
La reconstruction mammaire autologue est définitive et ne nécessite pas de nouvelles interventions, contrairement aux prothèses qu’on devra remplacer au fil du temps.
Le résultat du PAP offre un résultat plus naturel, que ce soit visuellement et au toucher.
Le lambeau PAP ne présente pas les risques inhérents à l’utilisation de corps étrangers. Il n’y a notamment pas de risque d’échec en cas de nécrose de la peau de mastectomie, ni de risque d’infection comme avec une prothèse, qui sont des facteurs classiques d’échec de la reconstruction par prothèse. De la même manière, il n’y a pas de risque de coque, car le lambeau PAP est un tissu vivant.
Cependant, cette intervention est plus longue (entre 6 et 8 heures) et laisse des cicatrices sur les cuisses. Une perte de sensibilité définitive à l’intérieur des cuisses est systématique.
Quel est le risque d’échec d’une reconstruction mammaire par double PAP ?
Le risque d’échec d’une double reconstruction mammaire par PAP est inférieur à 5 % avec des chirurgiens expérimentés.
Cette chirurgie d’équipe nécessite la coopération de deux chirurgiens experts en microchirurgie. L’échec d’un PAP est lié à une thrombose vasculaire, qui peut survenir au niveau des connexions des vaisseaux du lambeau. Ce risque existe uniquement pendant les cinq premiers jours post-opératoires. Une surveillance rapprochée durant cette période est donc essentielle. Au-delà de ces cinq jours, il n’y a plus de risque d’échec. Une fois sortie de l’hôpital, la reconstruction est acquise pour la vie.
En cas d’échec, il faudra retirer le lambeau et le remplacer par une prothèse mammaire. On pourra aussi avoir recours à une reconstruction par lambeau de grand dorsal.
Conclusion
La reconstruction mammaire avec les cuisses après une mastectomie préventive offre une solution pour les femmes ne souhaitant pas d’implant mammaire. On propose cette technique de reconstruction lorsque le DIEP n’est pas possible. Le lambeau PAP ne permet néanmoins de reconstruire que de petits volumes mammaires (jusqu’au bonnet B). Il offre un résultat naturel et définitif au prix d’une cicatrice et d’une perte de sensibilité au niveau de la cuisse.
ARTICLE REDIGÉ PAR LE DR STRUK
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie mammaire, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine.
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