Mastectomie prophylactique (préventive) : BRCA, intervention et reconstruction

Page mise à jour le 4 mai 2026 – Contenu revu et enrichi selon les données scientifiques actuelles concernant la mastectomie prophylactique par le Dr Samuel Struk, inscrit au tableau de l’Ordre des médecins de Paris (numéro RPPS : 10101382645) et membre de la SOFCPRE.

La mastectomie prophylactique (ou mastectomie préventive) est une chirurgie de réduction du risque de cancer du sein, proposée aux femmes à haut risque génétique, principalement les porteuses d’une mutation BRCA1, BRCA2 ou PALB2. Il s’agit d’une mastectomie bilatérale conservant l’aréole et le mamelon, associée à une reconstruction mammaire immédiate par prothèse ou par lambeau (DIEP, PAP), réalisée par une cicatrice discrète dans le pli sous le sein.

Chirurgien spécialisé en chirurgie mammaire à l’Institut Curie (centre de référence du cancer du sein), j’assure la totalité du parcours, de la consultation à la reconstruction. Les consultations ont lieu à mon cabinet de Paris 17e, les interventions à l’Institut Curie de Saint-Cloud, avec une prise en charge intégrale par la Sécurité Sociale et aucun dépassement d’honoraires.

Définition de la chirurgie de réduction des risques

La mastectomie prophylactique, ou mastectomie préventive, est une intervention chirurgicale visant à retirer la glande mammaire saine, c’est à dire avant qu’un cancer ne se développe, chez les femmes à risque. Elle s’accompagne en général d’une reconstruction mammaire immédiate (sauf volonté contraire de la patiente, « reconstruction à plat »).

Indications médicales : mutations génétiques (BRCA1, BRCA2, PALB2)

Cette chirurgie s’adresse exclusivement aux patientes présentant un risque très élevé de développer un cancer du sein.

Une consultation d’oncogénétique est obligatoire pour décider ou non de la recherche d’une mutation génétique. La décision d’effectuer cette recherche dépend de votre histoire familiale de cancers du sein. On s’intéresse en priorité aux antécédents familiaux de cancer au premier degré, c’est-à-dire chez votre mère ou vos sœurs. On recherche principalement des mutations sur les gènes BRCA1, BRCA2 et PALB2.

La validation d’une mastectomie prophylactique passe systématiquement par une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) en centre de référence. La RCP réunit plusieurs médecins qui prennent une décision collégiale afin de valider ou non l’intérêt de l’intervention. Il ne s’agit donc jamais de la décision isolée d’un chirurgien en consultation.

Dans certains cas, une histoire familiale particulièrement lourde de cancers du sein ou de l’ovaire chez des femmes jeunes, même sans mutation retrouvée, peut également constituer une indication de mastectomie prophylactique. Cette décision est toujours soumise à l’accord de cette même RCP.

Efficacité : la réduction concrète du risque de cancer

La mastectomie prophylactique est une chirurgie de réduction du risque de cancer. Néanmoins, le « risque zéro » n’existe pas car il est chirurgicalement impossible de retirer 100 % des cellules mammaires microscopiques. Elle réduit cependant le risque de développer un cancer du sein d’environ 90 %. Après cette intervention, votre probabilité de développer la maladie devient inférieure à celle d’une femme issue de la population générale (qui se situe autour de 10 %). En revanche, elle ne devient jamais nulle. 

Les alternatives médicales à la chirurgie en France

Il n’existe aucune alternative à la chirurgie pour réduire le risque de cancer chez les femmes porteuses de mutations. En France, aucune hormonothérapie ne dispose d’une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) dans cette indication. Par ailleurs, la Haute Autorité de Santé (HAS) ne recommande pas ces traitements hors essais cliniques. L’unique alternative reconnue à la chirurgie est une surveillance clinique et radiologique très stricte (IRM mammaire annuelle). Toutefois, cette surveillance a pour but de détecter un cancer le plus tôt possible, et non de prévenir son apparition.

L’objectif de la chirurgie est autant de vous protéger du risque de cancer, que de préserver l’esthétique de votre sein. C’est pourquoi on vous proposera systématiquement de reconstruire les seins au cours du même temps. L’objectif est de vous réveiller avec des seins reconstruits. Le choix de la technique de reconstruction va dépendre de votre morphologie et de vos attentes.

La mastectomie avec conservation de l’aréole et du mamelon (Nipple-Sparing Mastectomy)

C’est la référence en matière de chirurgie prophylactique. Cette technique, que l’on désigne par Nipple-Sparing Mastectomy en anglais, consiste à vider le sein de sa glande mammaire tout en conservant l’intégralité de la peau du sein. On conserve notamment l’aréole et le mamelon. Par ailleurs, nous réalisons systématiquement une biopsie rétro-aréolaire pendant l’intervention. L’objectif de ce prélèvement est de s’assurer qu’aucune cellule à risque ne subsiste derrière le mamelon.

Le résultat esthétique est ainsi particulièrement naturel. Le sein conserve son aspect extérieur d’origine, avec une cicatrice discrètement dissimulée dans le sillon sous-mammaire.

Reconstruction immédiate par prothèses mammaires

La reconstruction par prothèses est la technique la plus fréquemment choisie pour sa simplicité et la rapidité de la convalescence. Aujourd’hui, j’utilise majoritairement la technique pré-pectorale. Contrairement à l’ancienne technique où l’implant était glissé sous le muscle grand pectoral, la prothèse est ici placée devant le muscle. Autrement dit, l’implant est sous la peau que l’on a conservée. 

Les avantages de cette technique :

• Des suites opératoires nettement moins douloureuses.
• L’absence de déformation du sein lors des contractions musculaires (ce qu’on appelle « l’animation de la prothèse »).
• La possibilité de mettre des implants de toutes les tailles (car l’espace pour l’implant est plus important).

Reconstruction autologue par lambeaux (double DIEP ou double PAP)

Pour les patientes qui souhaitent éviter l’utilisation d’un corps étranger, la microchirurgie offre des solutions intéressantes. La reconstruction autologue permet ainsi de reconstruire vos seins sans implant, en déplaçant vos propres tissus par microchirurgie.

Nous pouvons réaliser soit :

• un double DIEP : Utilisation de la peau et de la graisse du ventre, à la manière d’une abdominoplastie,
• un double PAP : Utilisation de la graisse située à l’intérieur des cuisses.

Ces techniques de microchirurgie permettent de créer des seins vivants, chauds, et qui évolueront naturellement avec vous.

Contrairement à une reconstruction par prothèses, qui expose à des réinterventions au fil du temps (coque, rupture, usure des implants), la reconstruction autologue repose sur vos propres tissus et ne nécessite, en principe, aucune chirurgie ultérieure. Le résultat est durable et considéré comme définitif.

Lipofilling complémentaire

J’ai très souvent recours au lipofilling (injection de votre propre graisse dans vos seins) en complément de la reconstruction.

Sur une reconstruction par lambeau : Il permet d’affiner les volumes, de corriger une éventuelle asymétrie et d’améliorer le modelage final du sein reconstruit. Le lipofilling n’est pas toujours nécessaire en cas de reconstruction par DIEP mais il est systématique en cas de reconstruction par lambeaux PAP car il manque souvent du volume dans la partie supérieure du sein.

Sur une reconstruction par prothèse : Le lipofilling permet d’épaissir les tissus sous la peau pour parfaitement « camoufler » les contours de l’implant, rendant la prothèse indétectable au toucher et à la vue. Le lipofilling est indispensable lorsqu’on place la prothèse en pré-pectoral (sous la peau) afin de limiter le rippling (vagues perceptibles à la vue ou au toucher sous la peau).

L’importance de la consultation d’oncogénétique et de la RCP

Avant d’envisager une mastectomie préventive, une consultation d’oncogénétique est indispensable. Le rôle du médecin oncogénéticien est d’estimer votre risque de développer un cancer du sein au cours de votre vie. Pour cela, il se base sur vos antécédents familiaux de cancer et l’existence d’une mutation génétique dans votre famille.

À l’issue de cette consultation, il pourra vous prescrire une analyse génétique. Une fois la mutation identifiée — ou en cas de risque familial avéré malgré l’absence de mutation retrouvée — votre dossier est systématiquement présenté en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RPC).

Cette réunion regroupe des chirurgiens, des oncologues et des généticiens, qui étudient votre situation de manière collégiale. Son objectif est de valider formellement l’indication d’une chirurgie préventive dans votre cas.

Pour vous, c’est la garantie que la balance bénéfices/risques de la chirurgie préventive a été validée par un collège d’experts.

Consultations, bilan pré-opératoire, arrêt du tabac et délai de réflexion

Plusieurs consultations préalables sont indispensables avant de programmer l’intervention. Ces consultations peuvent avoir lieu à mon cabinet situé dans le 17ᵉ arrondissement de Paris ou à l’Institut Curie de Saint-Cloud. Nous déterminerons ensemble quelle technique de reconstruction est la plus adaptée à votre situation.

• Bilan d’imagerie (IRM mammaire, angioscanner de l’abdomen et des cuisses). Une IRM mammaire récente est indispensable pour vérifier l’absence de cancer du sein avant l’intervention. Si vous envisagez une reconstruction par lambeau (DIEP ou PAP), je vous prescrirai un angioscanner de l’abdomen et des cuisses. Cet examen permet de cartographier précisément la position de vos vaisseaux sanguins (perforantes) avant une reconstruction autologue par microchirurgie.
• Arrêt strict du tabac. Il s’agit d’une condition indispensable. Le tabagisme (y compris la cigarette électronique contenant de la nicotine) altère l’oxygénation des tissus. Afin de garantir la bonne vascularisation des tissus — en particulier des aréoles — un arrêt complet du tabac est obligatoire. Il faudra arrêter de fumer au minimum un mois avant et un mois après l’intervention.
• Consultation avec un(e) psychologue. À l’Institut Curie, nous vous proposons, si vous le souhaitez, une consultation avec un(e) psychologue en amont de l’intervention. Cette consultation permet de vous accompagner et de vous préparer dans les meilleures conditions.

Déroulement de l’intervention à l’Institut Curie

L’intervention se déroule sous anesthésie générale, au bloc opératoire de l’Institut Curie (site de Saint-Cloud), centre de référence international en oncologie et en chirurgie mammaire. Bénéficier d’un tel environnement hospitalier garantit des conditions optimales de sécurité chirurgicale et anesthésique.

La durée de l’intervention ainsi que celle de l’hospitalisation varient en fonction de la technique de reconstruction retenue.

Reconstruction mammaire immédiate par prothèses

L’intervention dure en moyenne 2h30. Cette approche, moins invasive qu’une reconstruction par lambeau, permet une récupération plus rapide.

Grâce aux protocoles de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) et à une prise en charge rigoureuse de la douleur, les suites immédiates sont généralement simples, avec une sortie possible dès le lendemain de l’intervention.

Reconstruction mammaire immédiate par lambeaux (double DIEP ou double PAP)

À l’inverse, la reconstruction autologue par lambeau est une intervention plus complexe, reposant sur des techniques de microchirurgie.

L’intervention est plus longue et minutieuse, durant en moyenne entre 6 et 7 heures. Afin d’optimiser le temps opératoire, nous travaillons systématiquement en « double équipe ». Aussi, deux équipes chirurgicales interviennent simultanément pour préparer les sites donneurs (abdomen ou cuisses) et les sites receveurs (seins). Cette organisation permet de réduire la durée d’anesthésie et d’optimiser la qualité des anastomoses vasculaires réalisées sous microscope.

Dans ce contexte, une hospitalisation d’environ 5 jours est nécessaire. Elle permet à nos équipes infirmières spécialisées de surveiller étroitement la vascularisation des tissus transférés. Cette surveillance rapprochée, notamment durant les premières heures post-opératoires, est essentielle pour garantir le succès de la reconstruction.

La mastectomie prophylactique avec reconstruction immédiate demeure une intervention chirurgicale majeure. Mon devoir est de vous informer en toute transparence des risques potentiels, afin que votre consentement soit pleinement libre et éclairé. Les équipes de l’Institut Curie mettent tout en œuvre pour prévenir ces complications et en assurer une prise en charge rapide et adaptée.

Le risque le plus grave de cette intervention est la perte complète d’un sein, voire des deux seins.

Nécrose cutanée ou de l’aréole

Il s’agit du risque le plus spécifique à cette chirurgie. En retirant la totalité de la glande mammaire située sous la peau, l’apport sanguin de l’enveloppe cutanée et de l’aréole est significativement diminué.

Dans certains cas, la peau du sein ou l’aréole peut souffrir d’un défaut d’oxygénation, entraînant des troubles de cicatrisation, voire une nécrose partielle ou totale (noircissement puis perte du tissu). C’est la raison pour laquelle l’arrêt strict du tabac est impératif, la nicotine réduisant fortement la vascularisation des tissus.

• En cas de reconstruction par prothèse : une nécrose cutanée impose le retrait urgent de l’implant, ce qui correspond à un échec de la reconstruction.
• En cas de reconstruction par lambeau : la situation est généralement moins critique, le lambeau étant autonome sur le plan vasculaire. La cicatrisation peut alors s’effectuer grâce au tissu transféré sous-jacent.

Risques généraux liés à l’acte chirurgical

• Hématome : accumulation de sang dans le sein opéré, survenant le plus souvent dans les premières 24 heures. Il peut nécessiter une reprise chirurgicale rapide pour évacuer le sang et contrôler le saignement, sans conséquence sur le résultat final.
• Risque thromboembolique (phlébite, embolie pulmonaire) : afin de limiter ce risque, on préconise le port de bas de contention, un lever précoce dès le lendemain de l’intervention et l’administration d’anticoagulants pendant la convalescence.

Complications spécifiques aux prothèses mammaires

L’utilisation d’un implant, qui constitue un corps étranger, expose à des risques spécifiques à court et à long terme :

• Infection de la prothèse : elle se manifeste par une rougeur, un gonflement et des douleurs. Elle impose généralement le retrait de l’implant en urgence, entraînant un échec de la reconstruction.
• Coque péri-prothétique : une capsule fibreuse se forme naturellement autour de l’implant pour l’isoler de l’organisme. Dans certains cas, elle s’épaissit et se rétracte, entraînant une induration et une déformation du sein. Une réintervention est alors nécessaire pour retirer la capsule pathologique et remplacer l’implant.
• Usure et rupture : les implants ne sont pas définitifs. Ils s’altèrent avec le temps et nécessitent un remplacement, en général après 10 à 15 ans.

Risques spécifiques à la reconstruction autologue par microchirurgie (lambeaux DIEP / PAP)

La microchirurgie est une technique exigeante consistant à connecter des vaisseaux sanguins de très petit calibre sous microscope.

• Thrombose vasculaire et perte du lambeau : il s’agit de la complication la plus redoutée. La formation d’un caillot au niveau des anastomoses peut interrompre la vascularisation du lambeau. C’est pourquoi une surveillance rapprochée est indispensable pendant plusieurs jours à l’Institut Curie. En cas de thrombose, une réintervention en urgence est nécessaire essayer de rétablir la circulation. En cas d’échec, le lambeau est perdu (nécrose totale), une situation qui reste rare (moins de 2 à 3 % dans les centres spécialisés). Dans ce cas, on utilisera un implant pour reconstruire le sein.
• Complications du site donneur : dans le cas d’un DIEP, une faiblesse de la paroi abdominale, voire une éventration, peut survenir, bien que ce risque demeure exceptionnel.

Mon objectif, en tant que chirurgien plasticien, est de vous offrir une poitrine se rapprochant au plus de votre anatomie initiale, tout en dissimulant au maximum les stigmates de l’intervention. La convalescence et les cicatrices varient selon la technique de reconstruction choisie.

Localisation des cicatrices et évolution dans le temps

Dans la mesure où l’on conserve l’aréole et le mamelon, le sein ne présente aucune cicatrice visible sur sa face antérieure.

• Cicatrice sous-mammaire (commune à toutes les techniques) : L’incision permettant de retirer la glande mammaire et de mettre en place la prothèse ou le lambeau est  située dans le sillon sous-mammaire (le pli naturel sous le sein). D’une longueur de quelques centimètres, elle reste invisible en position debout.
• Cicatrices du site donneur (uniquement en cas de reconstruction par lambeaux) :
  • DIEP : la cicatrice abdominale est horizontale, située très bas sur l’abdomen, comparable à celle d’une abdominoplastie. Elle est dissimulée par les sous-vêtements. Une discrète cicatrice entoure également l’ombilic.
  • PAP : la cicatrice se situe à la racine de la cuisse et se prolonge dans le pli sous-fessier. Elle est stratégiquement placée pour rester invisible, de face comme de dos, en sous-vêtements.
• Évolution des cicatrice : Quelle que soit la technique, toute cicatrice est définitive. Une cicatrice est initialement rosée et légèrement indurée pendant 3 à 6 mois, puis s’atténue progressivement sur une période de 12 à 24 mois pour devenir une fine ligne claire. Les cicatrices au niveau du ventre (DIEP) ou au niveau de cuisses (PAP) ont tendance à s’élargir légèrement avec le temps du fait de la tension cutanée.

Douleurs post-opératoires et gestion des drains

La prise en charge de la douleur constitue une priorité au sein de l’Institut Curie.

• Reconstruction par prothèses : Les douleurs secondaires à la mastectomie sont généralement modérées, comparables à des courbatures. L’absence de décollement du muscle pectoral permet des suites plus confortables qu’auparavant. De plus, l’équipe d’anesthésie réalisera systématiquement un double bloc para-vertébral avant l’intervention afin de limiter la douleur post-opératoire.
• Reconstruction par lambeaux : A l’inconfort liée à la mastectomie bilatérale, s’ajoute l’inconfort au niveau du site donneur (tiraillements au ventre pour le DIEP, ou au niveau des cuisses pour le PAP). Là encore, les douleurs sont efficacement contrôlées par des antalgiques adaptés.
• Les drains : On met en place des drains (petits tuyaux souples) pendant l’intervention afin d’évacuer les sérosités e le sang. Leur retrait est indolore et intervient avant la sortie ou lors d’une consultation de contrôle dans les jours suivants.

Reprise des activités quotidiennes, du sport et du travail

Le retour à une vie normale est progressif. Un soutien-gorge de contention sans armatures (ainsi qu’une gaine abdominale pour un DIEP ou un panty pour un PAP) doit être porté jour et nuit pendant 4 à 6 semaines.

• Reprise du sport : La reprise des activités sportives intensives (cardio, sollicitation du haut du corps, natation) est autorisée progressivement à partir de la 6ᵉ à la 8ᵉ semaine post-opératoire, après validation lors de la consultation de contrôle.
• Activités quotidiennes : La marche est encouragée dès le lendemain de l’intervention afin de favoriser la circulation. En revanche, le port de charges lourdes (enfants, courses) est à éviter pendant 4 à 6 semaines.
• Reprise du travail : Un arrêt de travail de 4 à 6 semaines est systématiquement prescrit. Sa durée dépend de la technique utilisée et de la pénibilité physique de votre activité professionnelle (la récupération après un DIEP étant souvent plus longue qu’après une reconstruction par prothèses).

La mastectomie prophylactique est fréquemment réalisée chez des femmes jeunes ayant un projet de maternité. Il est donc essentiel de bien comprendre l’impact de cette chirurgie sur votre intimité, votre rôle de mère et votre suivi médical à long terme.

Désir de grossesse après une chirurgie prophylactique

La mastectomie prophylactique n’a aucun impact sur votre fertilité ni sur le déroulement d’une future grossesse. Vous pourrez tout à fait mener une grossesse à terme.

En revanche, afin de garantir un résultat esthétique durable, il est recommandé d’attendre au minimum un an après l’intervention avant d’envisager une grossesse. Ce délai permet aux cicatrices d’atteindre leur maturité et, en cas de reconstruction par lambeau (DIEP ou PAP), aux tissus transférés de s’intégrer pleinement avant les modifications hormonales et pondérales liées à la grossesse.

L’allaitement est-il possible ?

Non. L’objectif de la mastectomie prophylactique est de retirer la totalité de la glande mammaire afin de réduire au maximum le risque de cancer. En l’absence de glande mammaire et de canaux galactophores, le sein n’est plus en mesure de produire ni d’acheminer du lait, même si le mamelon et l’aréole ont été conservés. Il est essentiel d’intégrer cette information avant l’intervention.

Impact sur la sensibilité des seins

Ce point est systématiquement abordé avec la plus grande transparence lors des consultations. L’ablation de la glande mammaire implique inévitablement la section des petits nerfs sensitifs qui innervent la peau et l’aréole.

• Dans les premiers mois : la peau des seins et les aréoles est quasi insensible au toucher (anesthésie cutanée). La perception de la pression est conservée, mais les effleurements légers et les variations de température ne sont pas ressentis.
• À long terme : une récupération nerveuse apparaît progressivement au cours des 12 à 24 premiers mois. La sensibilité réapparaît généralement en périphérie du sein. Le centre et l’aréole retrouvent parfois une sensibilité tactile modérée, mais la sensibilité érogène initiale ne peut pas être restaurée. La reconstruction autologue (lambeaux DIEP ou PAP) permet parfois une récupération sensitive légèrement supérieure à celle obtenue avec des implants.

Quelle surveillance après une mastectomie prophylactique ?

C’est l’un des bénéfices majeurs de cette intervention, notamment sur le plan psychologique. Avant la chirurgie, les patientes porteuses d’une mutation génétique (BRCA1, BRCA2, PALB2) sont soumises à un dépistage intensif, souvent source d’anxiété (IRM mammaire, mammographie et échographie annuelles).

Après une mastectomie préventive bilatérale, le risque de cancer devient très faible (inférieur à 5 %), permettant d’interrompre cette surveillance radiologique systématique. Les examens d’imagerie (IRM ou échographie) ne sont alors réalisés qu’en cas de signe clinique particulier.

Le suivi repose essentiellement sur un examen clinique annuel (palpation), réalisé par votre chirurgien, votre gynécologue ou votre médecin traitant, vous libérant ainsi du poids des contrôles radiologiques répétés.

Il n’est pas toujours souhaitable de réaliser une mastectomie prophylactique bilatérale d’emblée, notamment en cas d’hypertrophie mammaire (volume mammaire important, bonnet > C) ou de ptôse mammaire (seins qui tombent). Dans ces situations, une stratégie chirurgicale en deux temps peut être proposée afin d’optimiser à la fois la sécurité et le résultat esthétique.

L’enjeu anatomique : prévenir la nécrose de l’aréole

La mastectomie prophylactique consiste à retirer l’ensemble de la glande mammaire tout en conservant la peau et l’aréole. Ce geste entraîne la section de la vascularisation profonde (les principaux vaisseaux sanguins traversant la glande), ne laissant subsister que la vascularisation superficielle sous-cutanée.

Dans le cas d’une poitrine volumineuse ou ptosée, la surface cutanée à vasculariser est plus importante. Une exérèse en un seul temps peut alors compromettre l’apport sanguin de l’enveloppe cutanée, exposant à un risque élevé de nécrose (perte de l’aréole et du mamelon), pouvant dépasser 20 % dans certaines situations. L’objectif est donc d’anticiper et de réduire au maximum ce risque en réduisant l’étui cutané du sein.

Premier temps : autonomisation de la peau du sein et de l’aréole

Afin de contourner cette contrainte anatomique, une première intervention est réalisée : un lifting mammaire (mastopexie) ou une réduction mammaire.

Cette étape a un double objectif :

1. Objectif esthétique : remonter le sein, en diminuer le volume, corriger une éventuelle asymétrie et faciliter la reconstruction ultérieure.
2. Objectif vasculaire : en remodelant le sein, on induit une adaptation progressive de la vascularisation. L’aréole s’habitue à être perfusée principalement par les vaisseaux superficiels cutanés plutôt que par la vascularisation profonde glandulaire. Ce phénomène, appelé « autonomisation » des tissus, permet de réduire significativement le risque de nécrose.

Second temps : mastectomie et reconstruction immédiate (4 à 6 mois plus tard)

Une fois la cicatrisation obtenue, la mastectomie prophylactique avec reconstruction immédiate (par prothèses ou par lambeaux) peut être réalisée dans des conditions optimales. Ce second temps opératoire intervient généralement entre 4 et 6 mois après la première intervention.

Bien que cette stratégie implique deux interventions au bloc opératoire de l’Institut Curie, elle constitue un gage de sécurité majeur. Elle permet aux patientes présentant une poitrine volumineuse ou ptosée de bénéficier d’une mastectomie conservatrice de l’aréole avec un risque significativement réduit de complications et un résultat esthétique souvent supérieur.

La mastectomie robot-assistée est une approche développée en 2017 simultanément en France et en Italie, visant à réaliser l’ablation glandulaire à travers une courte incision située à la partie latérale du thorax, sous l’aisselle, plutôt que dans le sillon sous-mammaire.

J’ai eu l’opportunité de participer aux travaux fondateurs de cette technique au sein de l’équipe de Gustave Roussy, notamment à travers la description princeps de la technique chirurgicale publiée dans Plastic and Reconstructive Surgery (Sarfati B, Struk S et al., 2018), ainsi qu’à travers la première étude prospective française évaluant la faisabilité et la sécurité de la mastectomie robot-assistée prophylactique avec reconstruction immédiate par prothèse, publiée dans Annals of Surgical Oncology (Sarfati B, Struk S et al., 2018). J’y ai par ailleurs consacré ma thèse. Cette expérience approfondie me permet aujourd’hui d’en exposer honnêtement les limites.

Un bénéfice clinique qui n’est pas démontré dans la littérature

Si l’argument principal mis en avant est esthétique — la cicatrice est déplacée hors du sein, dans une zone naturellement masquée par le bras —, les niveaux de preuve actuels ne permettent pas de conclure à un bénéfice clinique réel par rapport à la mastectomie conventionnelle. Une méta-analyse publiée dans le British Journal of Surgery en 2024, regroupant sept études et 1 674 patientes, n’a pas mis en évidence de réduction statistiquement significative des complications majeures entre la technique robotique et la technique conventionnelle, et a montré que la voie robotique allonge significativement la durée opératoire (+58,8 minutes en moyenne) et la durée d’hospitalisation (+1,2 jour) (Nessa A et al., 2024). Les auteurs concluent que la sécurité oncologique de cette technique nécessite encore une évaluation rigoureuse avant de pouvoir être adoptée largement.

Un risque de nécrose cutanée déjà très faible avec l’incision sous-mammaire

Le risque de nécrose cutanée — argument souvent avancé en faveur du robot — est dans l’absolu très faible avec une incision sous-mammaire bien réalisée : dans notre expérience, ce risque est inférieur à 5 %. De même, aucune étude n’a démontré de bénéfice esthétique objectivement supérieur de la mastectomie robot-assistée par rapport aux techniques classiques.

Une incision axillaire qui complique la gestion des ré-interventions

Dans le cadre d’une reconstruction par prothèse, l’incision axillaire ne permet pas une gestion optimale des éventuelles ré-interventions dans les années qui suivent. Or, ces situations ne sont pas rares : changement de prothèse, prise en charge d’un hématome post-opératoire, ou traitement d’une coque péri-prothétique. Dans tous ces cas, il est fréquent de devoir réaliser une nouvelle incision dans le sillon sous-mammaire — vous risquez alors de cumuler deux cicatrices, l’une sous l’aisselle et l’autre sous le sein.

Pourquoi je privilégie l’incision dans le sillon sous-mammaire

Pour ces raisons, je privilégie l’incision située directement dans le pli sous-mammaire. Cette incision, parfaitement camouflée par le sein lui-même, garantit à la fois la sécurité opératoire et la facilité de gestion des éventuelles ré-interventions.

L’aspect financier ne doit jamais constituer un frein lorsqu’il s’agit d’une décision aussi importante pour votre santé. Contrairement à la chirurgie esthétique, la mastectomie prophylactique répond à une indication médicale validée par des comités d’experts, ouvrant droit à une prise en charge spécifique par l’Assurance Maladie.

Le dispositif d’Affection de Longue Durée (ALD)

Dès lors que votre risque génétique est confirmé (mutation BRCA1, BRCA2, PALB2 ou antécédents familiaux significatifs validés en RCP), votre médecin traitant ou votre oncogénéticien peut vous déclarer en Affection de Longue Durée (ALD) auprès de la Sécurité sociale.

Ce statut d’ALD (« exonération du ticket modérateur ») vous permet de bénéficier d’une prise en charge à 100 % sur la base du tarif de la Sécurité sociale pour l’ensemble du parcours de soins lié à cette démarche préventive : consultations préopératoires, examens d’imagerie (IRM, angioscanner), hospitalisation, intervention chirurgicale, ainsi que les soins infirmiers post-opératoires.

Une intervention à l’Institut Curie sans dépassement d’honoraires

Dans le secteur privé à Paris, la chirurgie mammaire complexe — en particulier la microchirurgie par lambeaux (DIEP ou PAP) — s’accompagne fréquemment de dépassements d’honoraires importants, pouvant entraîner un reste à charge élevé (plusieurs milliers d’euros).

Dans le cadre de ce parcours préventif spécifique, j’ai fait le choix de réaliser ces interventions exclusivement au sein de l’Institut Curie (site de Saint-Cloud). Cet établissement de référence, investi d’une mission de service public, me permet de vous proposer une prise en charge chirurgicale de très haut niveau sans aucun dépassement d’honoraires, ni de ma part ni de celle de l’équipe d’anesthésie. Il n’y aura donc aucune reste à charge.

Votre complémentaire santé pourra éventuellement intervenir pour l’achat des vêtements de contention (soutien-gorge médical, gaine abdominale ou panty en cas de reconstruction par lambeaux).

À quel âge est-il recommandé de faire une mastectomie prophylactique ?

Il n’y a pas d’âge obligatoire, mais la chirurgie est généralement envisagée à partir de 30 ans pour les patientes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, âge où le risque de développer un cancer commence à augmenter significativement. La décision dépend de votre histoire familiale, de votre désir de grossesse et de l’avis du comité d’experts (RCP). Au-delà de 60-65 ans, le bénéfice préventif de l’intervention devient médicalement moins évident.

Peut-on quand même avoir un cancer après une mastectomie préventive ?

Oui, mais le risque devient extrêmement faible. Il est chirurgicalement impossible de retirer 100 % des cellules mammaires microscopiques (notamment celles situées juste sous la peau ou sous l’aréole). Cependant, la mastectomie bilatérale réduit le risque d’apparition d’un cancer de 90 % à 95 %. Votre risque devient alors nettement inférieur à celui d’une femme de la population générale, ce qui permet l’arrêt de la surveillance radiologique intensive.

Est-il possible d’augmenter la taille de ses seins lors de cette chirurgie ?

Oui, il est tout à fait possible d’augmenter le volume de votre poitrine. Bien que l’objectif premier soit préventif, la reconstruction immédiate permet de modifier l’esthétique du sein. Si nous utilisons des prothèses mammaires, nous pouvons choisir un volume supérieur à votre taille initiale, dans la limite de l’élasticité de votre peau conservée. Le lipofilling (injection de graisse) permet également d’optimiser les volumes et le galbe.

La mastectomie prophylactique est-elle douloureuse ?

Les douleurs sont généralement modérées et très bien prises en charge. Aujourd’hui, grâce à la technique de pose de prothèse « pré-pectorale » (sur le muscle et non plus en dessous), l’inconfort est considérablement réduit et s’apparente à de fortes courbatures. Dans le cas d’une reconstruction autologue (lambeaux DIEP ou PAP), la douleur se situe davantage au niveau des zones de prélèvement (ventre ou cuisses) et est soulagée par des antalgiques puissants.

Combien de temps dure l’arrêt de travail après l’intervention ?

Prévoyez un arrêt de travail moyen de 4 à 6 semaines. Cette durée varie en fonction de deux critères : la technique de reconstruction choisie (la récupération d’un lambeau DIEP demande souvent plus de repos qu’une reconstruction par prothèses) et la pénibilité physique de votre activité professionnelle.

Faut-il remplacer les prothèses mammaires au cours de sa vie ?

Oui, les implants mammaires ne sont pas des dispositifs posés à vie. Bien qu’ils soient très résistants, ils s’usent avec le temps. Il faut prévoir un changement de prothèses tous les 10 à 15 ans en moyenne. C’est une intervention beaucoup plus courte et légère que la mastectomie initiale. À l’inverse, une reconstruction par lambeaux (DIEP, PAP) offre un résultat définitif qui ne nécessitera aucun remplacement.

Quelle est la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

Il n’existe pas de « meilleure » technique universelle, mais uniquement une technique adaptée à votre anatomie et à vos souhaits. Les prothèses offrent une intervention plus courte et une convalescence rapide, mais nécessitent un remplacement futur. Les lambeaux (DIEP, PAP) demandent une intervention lourde et des cicatrices supplémentaires (ventre, cuisses), mais offrent un sein chaud, vivant, naturel au toucher et définitif. Le choix se fait ensemble, en consultation.

La mastectomie préventive est-elle remboursée par la Sécurité Sociale ?

Oui, elle est prise en charge à 100 %. Dès lors que votre risque génétique est validé (mutation BRCA ou antécédents lourds), vous êtes placée en Affection de Longue Durée (ALD). L’ensemble de votre parcours (consultations, examens, chirurgie) est remboursé. De plus, en réalisant cette intervention au sein de l’Institut Curie, je n’applique aucun dépassement d’honoraires pour l’acte chirurgical.

Avantages de la voie d’abord sous-mammaire

• Moo TA, Nelson JA, Sevilimedu V, Charyn J, Le TV, Allen RJ, et al. Strategies to avoid mastectomy skin-flap necrosis during nipple-sparing mastectomy. Br J Surg. 2023.Lien Pubmed | Lien DOI
• Cavalcante FP, Lima TO, Alcantara R, Cardoso A, Ulisses F, Novita G, et al. Inframammary versus periareolar incision: a comparison of early complications in nipple-sparing mastectomy. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023. Lien Pubmed | Lien DOI
• Park S, Yoon C, Bae SJ, Cha C, Kim D, Lee J, et al. Comparison of complications according to incision types in nipple-sparing mastectomy and immediate reconstruction. Breast. 2020.Lien Pubmed | Lien DOI

Bénéfices & risques de la mastectomie prophylactique

• Li X, You R, Wang X, Liu C, Xu Z, Zhou J, Yu B, Xu T, Cai H, Zou Q. Effectiveness of Prophylactic Surgeries in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers: A Meta-analysis and Systematic Review. Clin Cancer Res. 2016. Lien Pubmed | Lien DOI
• O’Reilly C, McGarry JL, Zaborowski AM, et al. Risk-Reducing Bilateral Mastectomy and Mortality in Carriers of BRCA1 and BRCA2 Variants: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Surg. 2026. Lien Pubmed | Lien DOI
• Wiberg R, Hägglund S, Numan Hellquist B, et al. Surgical Outcomes After Risk-Reducing Mastectomy Among BRCA1 and BRCA2 Carriers. JAMA Netw Open. 2026. Lien Pubmed | Lien DOI
• Scotto L, Pizzoli SFM, Marzorati C, Mazzocco K, Pravettoni G. The impact of prophylactic mastectomy on sexual well-being: a systematic review. Sex Med Rev. 2024. Lien Pubmed | Lien DOI

Recommandations de sociétés savantes

• Darrigues L, Gaillard T, Sabah J, Saule C, Frank S, de Pauw A, Couturaud B, Binder JP, Feron JG, Laas-Faron E, Reyal F. Prophylaxie chirurgicale mammaire chez les patientes à très haut risque de cancer du sein [Prophylactic breast surgery in high-risk breast cancer patients]. Bull Cancer. 2025. Lien Pubmed | Lien DOI
• Singh P, Agnese DM, Amin M, Barrio AV, van den Bruele AB, Burke EE, Danforth DN Jr, Dirbas FM, Eladoumikdachi F, Fayanju OM, Kantor O, Kumar S, Lee MC, Matsen C, Nguyen TT, Ozmen T, Park KU, Plichta JK, Reyna C, Showalter SL, Styblo T, Tranakas N, Weiss A, Woodfin A, Laronga C, Boughey JC. Society of Surgical Oncology Breast Disease Site Working Group Statement on Bilateral Risk-Reducing Mastectomy: Indications, Outcomes, and Risks. Ann Surg Oncol. 2025. Lien Pubmed | Lien DOI

Mastectomie prophylactique & reconstruction sans prothèse par DIEP

• Michot A, Adam D, Fournier M, Charitansky H, Auriol S, Vinel A, Burnier P, Commeny J, Dannepond A. Chirurgie prophylactique mammaire, place du DIEP (Deep Inferior Epigastric) [Prophylactic breast surgery: The role of DIEP (Deep Inferior Epigastric)]. Bull Cancer. 2025. Lien Pubmed | Lien DOI
• Lee MK, Hwang JW, Park JW, Woo KJ. Serial Comparison of Patient-Reported Outcomes of Immediate Breast Reconstruction: Direct-to-Implant Versus Deep Inferior Epigastric Perforator Flap. Aesthetic Plast Surg. 2024. Lien Pubmed | Lien DOI

Chirurgie en deux temps (réduction mammaire ou lifting mammaire premier)

• Spear SL, Rottman SJ, Seiboth LA, Hannan CM. Breast reconstruction using a staged nipple-sparing mastectomy following mastopexy or reduction. Plast Reconstr Surg. 2012. Lien Pubmed | Lien DOI
• Awaida CJ, Bernier C, Bou-Merhi JS, Trabelsi NO, Gagnon A, El-Khatib A, et al. Staged mastopexy before nipple-sparing mastectomy: improving safety and appearance in breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2024. Lien Pubmed | Lien DOI
• Shih L, Doval A, Burns HR, Kaplan J, Ellsworth WA, Chevray PM, et al. Staged breast reconstruction utilizing primary nipple repositioning surgery prior to nipple-sparing mastectomy. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2024. Lien Pubmed | Lien DOI

Mastectomie robot-assistée

• Sarfati B, Struk S, Leymarie N, Honart JF, Alkhashnam H, Kolb F, Rimareix F. Robotic Nipple-Sparing Mastectomy with Immediate Prosthetic Breast Reconstruction: Surgical Technique. Plast Reconstr Surg. 2018. Lien PubMed | Lien DOI
• Sarfati B, Struk S, Leymarie N, Honart JF, Alkhashnam H, Tran de Fremicourt K, Conversano A, Rimareix F, Simon M, Michiels S, Kolb F. Robotic Prophylactic Nipple-Sparing Mastectomy with Immediate Prosthetic Breast Reconstruction: A Prospective Study. Ann Surg Oncol. 2018. Lien PubMed | Lien DOI
• Nessa A, Shaikh S, Fuller M, Masannat YA, Kastora SL. Postoperative complications and surgical outcomes of robotic versus conventional nipple-sparing mastectomy in breast cancer: meta-analysis. Br J Surg. 2024.Lien PubMed | Lien DOI

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