Mastectomie prophylactique et risque de cancer du sein
Si vous êtes porteuse d’une mutation génétique qui augmente le risque de cancer du sein, comme BRCA1, BRCA2, ou PALB2, vous envisagez peut être une mastectomie prophylactique. Envisager cette chirurgie est une décision lourde, mais essentielle pour protéger votre santé. Dans cet article, nous allons explorer les différents aspects de cette intervention, en insistant sur le risque de cancer du sein, avant et après mastectomie préventive.
Quel est le risque de cancer du sein dans la population générale ?
Dans la population générale, le risque de développer un cancer du sein est d’environ 10 à 11 % au cours de la vie (10,5% à l’âge de 74 ans). Ce pourcentage correspond à environ une femme sur 10.
En dehors des mutations génétiques, les facteurs de risque de cancer du sein sont encore mal connus. On recommande néanmoins à toutes les femmes, et particulièrement à celles identifiées comme à sur-risque de cancer du sein :
- La pratique régulière d’une activité physique
- De limiter la consommation d’alcool (moins d’1 verre d’alcool/jour)
- D’avoir une alimentation équilibrée et variée en évitant les aliments transformés
- D’avoir un IMC < 25 kg/m2 (ou en tout cas < 30 kg/m2)
- Le sevrage du tabac
L’hérédité joue un rôle dans la survenue du cancer du sein, mais elle n’est pas prédominante dans la population générale. Seuls 5 à 10 % des cancers du sein sont considérés comme étant héréditaires, liés à des mutations génétiques spécifiques.
Pour les femmes sans mutation génétique connue ou sans histoire familiale significative, le risque de cancer du sein reste donc relativement faible.
Quel est le risque de cancer du sein en cas de mutation génétique BRCA1 ou 2, ou bien PALB2 ?
Pour les femmes porteuses d’une mutation d’un gêne BRCA ou PALB2, le risque de cancer du sein est nettement plus élevé que dans la population générale.
Le risque de cancer du sein pour une femme porteuse de la mutation BRCA1 est d’environ 72 % au cours de sa vie. Pour celles ayant une mutation BRCA2, ce risque est similaire, d’environ 69%. Quant à la mutation PALB2, bien que moins connue, elle augmente également de manière significative le risque, avec une probabilité de développer un cancer du sein d’environ 53%.
On ne relève aucune indication à ce jour en France de traitement médical préventif des cancers du sein hors essai clinique. En effet, il n’y a pas d’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) en France pour aucune hormonothérapie dans cette indication. La Haute Autorité de Santé (HAS) n’autorise pas la prescription d’une hormonothérapie en situation de haut risque, même en cas de mutation génétique à risque.
La mastectomie prophylactique bilatérale est actuellement la seule option pour prévenir le cancer du sein chez les femmes à risque. Cette intervention peut être envisagée pour les femmes porteuses de gènes à risque, ainsi que pour celles ayant une histoire familiale de cancer du sein. Dans tous les cas, une consultation en oncogénétique est indispensable afin d’évaluer ce risque.
En quoi consiste une mastectomie prophylactique ?
La mastectomie prophylactique, ou mastectomie préventive, consiste à retirer chirurgicalement la glande mammaire pour réduire le risque de développer un cancer du sein. Cette intervention est bilatérale, c’est-à-dire qu’elle concerne les deux seins. On réalise cette chirurgie à titre préventif, c’est à dire avant la survenue de la maladie. On propose cette chirurgie à partir de l’âge de 30 ans.
Durant l’intervention, le chirurgien retire la quasi-totalité du tissu mammaire en faisant une cicatrice sous le sein, dans le pli sous-mammaire (sillon sous-mammaire). L’objectif est de retirer la glande mammaire en préservant la peau du sein ainsi que l’aréole. On parle de mastectomie conservatrice de l’aréole.
Pour cela, on ne retire jamais toute la glande mammaire. Au contraire, on laisse toujours une fine couche de tissu mammaire sous la peau. Cela est indispensable afin de préserver la vascularisation de la peau pour éviter que la peau du sein ne nécrose. C’est pourquoi le risque de cancer du sein après mastectomie prophylactique ne disparaît pas complètement. Cependant, le risque résiduel de cancer du sein est très faible (de l’ordre de 5%).
La mastectomie prophylactique s’accompagne d’une reconstruction mammaire immédiate. Cela signifie qu’on réalise la reconstruction immédiatement après l’ablation de la glande mammaire. Cette étape est importante, car elle permet de restaurer l’apparence de la poitrine après la chirurgie. Elle n’est en aucun cas obligatoire, et va dépendre du choix de chacune. Néanmoins, elle est indispensable si l’on souhaite conserver la peau du sein ainsi que l’aréole.
Plusieurs techniques existent, incluant l’utilisation d’implants mammaires ou le recours à vos propres tissus (ventre, cuisse). Le choix de la technique de reconstruction immédiate va déprendre de plusieurs éléments qui dépassent le cadre de cet article.
Quel est le risque de cancer du sein après une mastectomie prophylactique bilatérale ?
Après une chirurgie prophylactique, le risque de développer un cancer du sein est considérablement réduit. Pour les femmes porteuses d’une mutation BRCA1 ou BRCA2, ce risque diminue de 90 à 95 %. En d’autres termes, une femme qui aurait eu un risque de 70 % de développer un cancer du sein voit ce risque diminuer à moins de 5 % après l’intervention.
Il est important de comprendre que, bien que la mastectomie prophylactique soit extrêmement efficace pour réduire le risque, elle ne garantit pas une protection absolue. Il existe toujours une possibilité, bien que minime, de développer un cancer dans le tissu mammaire résiduel. Néanmoins, cette réduction du risque est très importante et peut apporter une certaine sérénité à celles qui choisissent cette option.
Par ailleurs, après une chirurgie prophylactique, la surveillance IRM annuelle n’est plus nécessaire.
Quelles sont les démarches nécessaires si je souhaite me faire opérer d’une mastectomie prophylactique ?
Si vous envisagez une mastectomie prophylactique, la première étape est de consulter un spécialiste en génétique médicale. L’oncogénéticien pourra confirmer votre risque de cancer du sein en fonction de votre histoire familiale et prescrire une recherche de mutation, telle que BRCA1, BRCA2, ou PALB2. La recherche de mutation se fait à partir d’une simple prise de sang. Vous serez ensuite orientée vers un chirurgien spécialisé en chirurgie plastique et reconstructrice.
Il est important de noter que la chirurgie prophylactique du cancer du sein s’effectue en centre expert. L’indication doit être validée par un collège de médecins en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP). La prise en charge inclut toujours au moins deux consultations avec un chirurgien plasticien et au moins une consultation avec un psychologue clinicien.
Lors de la consultation avec le chirurgie plasticien, vous discuterez en détails de la mastectomie prophylactique ainsi que des différentes options en termes de reconstruction. Comprendre les risques de la chirurgie prophylactique ainsi que les avantages et les inconvénients de chaque technique de reconstruction vous aidera à prendre une décision éclairée.
Conclusion
Envisager une mastectomie prophylactique est une décision importante. Pour les femmes porteuses de certaines mutations, cette chirurgie offre une réduction significative du risque de cancer du sein. Le risque de cancer devient inférieur à celui de la population générale, mais il ne reste pas nul. Enfin, la reconstruction mammaire offre différentes options afin de préserver l’apparence de votre poitrine.
Source : référentiel de surveillance et de prise en charge des femmes à risque très élevé de cancers du sein
ARTICLE REDIGÉ PAR LE DR STRUK
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie mammaire, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine.
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