Mastectomie préventive : reconstruction avec ou sans prothèse ?

Mastectomie préventive : comment choisir entre une reconstruction avec ou sans prothèse ?

Lorsqu’on envisage une mastectomie préventive, la reconstruction mammaire fait partie intégrante de la réflexion. Vous vous interrogez sûrement sur la meilleure technique à adopter pour préserver l’apparence de votre poitrine. Choisir entre une reconstruction avec ou sans prothèse mammaire (reconstruction autologue par lambeaux) peut sembler complexe. Chaque technique présente des avantages et des inconvénients, et la décision dépendra avant tout de vos préférences personnelles. Dans cet article, nous vous aidons à comprendre chaque option afin de vous éclairer au mieux dans votre prise de décision.

En quoi consiste une mastectomie préventive ?

La mastectomie préventive (ou mastectomie prophylactique) s’adresse aux femmes à haut risque de développer un cancer du sein. Cela concerne principalement celles qui ont des antécédents familiaux significatifs de cancer du sein ou de l’ovaire, ou qui sont porteuses d’une mutation génétique à risque comme BRCA1 ou BRCA2, ou PALB2. Ces mutations génétiques augmentent le risque de cancer du sein, ce qui peut amener à considérer l’ablation du sein avant que la maladie ne se déclare.

Dans tous les cas, la prise de décision nécessite la consultation préalable avec un oncogénéticien, un chirurgien plasticien et un psychologue clinicien. La prise en charge se fait toujours en centre expert, après validation par un collège de médecins.

Une mastectomie prophylactique consiste à retirer la glande mammaire, et cela des deux côtés. Néanmoins ablation de la glande mammaire ne signifie pas ablation complète de tout le sein. Dans le cadre d’une mastectomie préventive, le chirurgien conserve toute la peau du sein ainsi que l’aréole et le mamelon. On parle ainsi de mastectomie conservatrice de l’aréole, une approche qui rend possible une reconstruction mammaire immédiate.

Cette reconstruction peut être réalisée avec des implants mammaires en silicone ou avec vos propres tissus corporels. De plus, si vos seins sont tombants ou volumineux, il est parfois possible de procéder à une réduction mammaire ou un lifting mammaire préalable avant la mastectomie, afin d’améliorer le résultat final et de diminuer le risque de complications (nécrose cutanée).

Nous allons voir comment choisir entre reconstruction avec ou sans prothèse en cas de mastectomie préventive.

Quelles sont les techniques de reconstruction mammaire possibles après mastectomie préventive ?

Après une mastectomie préventive, la peau du sein ainsi que l’aréole ont été conservées. L’objectif de la reconstruction mammaire immédiate est donc de remplacer le volume perdu de la glande mammaire. Deux grandes options s’offrent à vous : la reconstruction avec prothèse mammaire ou la reconstruction sans prothèse, aussi appelée reconstruction autologue.

Reconstruction avec prothèse mammaire

On utilise dans ce cas des prothèses mammaires en silicone, identiques à celles utilisées en chirurgie esthétique. On place les implants sous la peau du sein pour recréer le volume perdu. Souvent, plusieurs séances de lipofilling sont nécessaires après la pose des implants. Le lipofilling consiste à injecter de la graisse tout autour des prothèses. Cela permet de mieux camoufler les contours des prothèses et d’obtenir un résultat plus naturel.

Cette technique présente l’avantage d’une chirurgie simple avec une récupération rapide. Cependant, elle comporte également certains inconvénients que nous aborderons plus tard.

Reconstruction autologue

La reconstruction sans prothèse, ou reconstruction autologue, utilise vos propres tissus pour reconstruire les seins. Cette technique fait appel à des lambeaux. Les deux principales techniques de lambeaux sont le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) et le PAP (Profunda Artery Perforator).

• Le lambeau DIEP utilise des tissus provenant de la région abdominale. On utilise l’excès de graisse au niveau du ventre que l’on transfère au niveau du sein à reconstruire par microchirurgie.
• Le lambeau PAP, quant à lui, prélève des tissus dans la région de la cuisse. Il est une alternative pour les femmes qui n’ont pas suffisamment de graisse au niveau de l’abdomen ou qui préfèrent éviter cette zone. De la même manière, on transfère la graisse de la cuisse au niveau du sein par microchirurgie.

Ces techniques offrent des résultats très naturels, mais elles nécessitent des chirurgies plus longues, une convalescence plus importante, et la coopération de deux chirurgiens formés en microchirurgie.

Quels sont les risques de la mastectomie préventive ?

Comme toute chirurgie, la mastectomie préventive comporte des risques. Ces risques se divisent en deux catégories : ceux liés à la mastectomie elle-même et ceux liés à la technique de reconstruction choisie.

Risques liés à la mastectomie

Le principal risque après une mastectomie conservatrice de l’aréole est la nécrose de la peau du sein. Cela signifie que la peau ne reçoit plus suffisamment de sang et peut mourir. Cette complication est plus fréquente chez les patientes fumeuses ou lorsque les seins sont volumineux.

C’est pourquoi il est impératif d’arrêter de fumer au moins un mois avant et un mois après toute chirurgie prophylactique.

De la même manière, on peut proposer une chirurgie en deux temps :

• une première intervention pour réduire les seins (réduction mammaire ou lifting mammaire).
• une seconde intervention pour faire la mastectomie prophylactique bilatérale avec reconstruction immédiate.

Risques liés aux implants mammaires

Dans le cas d’une reconstruction par prothèse, les risques incluent :

• Infection de prothèse, qui peut survenir dans le mois suivant l’intervention et nécessiter le retrait définitif de l’implant, ce qui signe l’échec de la reconstruction.
• Coque péri-prothétique, ou contracture capsulaire, une réaction de votre corps formant une capsule rigide autour de l’implant, pouvant provoquer des douleurs ou déformer le sein. La survenue d’une contracture caspulaire impose de ré-opérer pour retirer la coque et changer l’implant mammaire. Il existe néanmoins un risque de récidive de la coque.
• Rupture de la prothèse, qui survient généralement plusieurs années après la pose en raison de l’usure naturelle de l’implant. Il est alors nécessaire de remplacer l’implant.

Risques liés à la reconstruction autologue

Avec la reconstruction par lambeau, le risque principal est l’échec du lambeau.

Cela survient lorsque les connexions vasculaires réalisées lors de la chirurgie ne fonctionnent pas, ce qu’on appelle une thrombose des anastomoses vasculaires. Ce problème survient généralement dans les cinq premiers jours après l’opération et nécessite une surveillance post-opératoire rigoureuse. Ce risque est faible avec une équipe entrainée.

Mastectomie préventive : comment choisir entre reconstruction avec ou sans prothèse ?

Le choix entre une reconstruction avec ou sans prothèse dépend avant tout de vos préférences personnelles, mais certaines contraintes médicales peuvent influencer cette décision.

Reconstruction avec prothèse

La reconstruction avec prothèse a l’avantage d’une chirurgie plus simple et plus rapide.

Cependant, des risques comme l’infection ou la nécrose de la peau peuvent nécessiter le retrait de l’implant dans les jours qui suivent. De plus, une coque péri-prothétique peut survenir dans les mois (ou années) suivant l’opération. Il est également important de savoir qu’un implant mammaire doit être remplacé au cours de la vie, en raison de son usure naturelle.

Enfin, des séances de lipofilling peuvent être nécessaires pour parfaire le résultat esthétique.

Reconstruction autologue

La reconstruction par lambeau, que ce soit par DIEP ou PAP, offre un résultat plus naturel, à la fois visuellement et au toucher, puisqu’il s’agit de vos propres tissus.

Contrairement aux implants, ces tissus vivants ne nécessitent pas de remplacement à long terme. La reconstruction est acquise pour la vie, sans besoin d’avoir à ré-intervenir. Elle est donc définitive.

Le principal inconvénient de cette technique est qu’elle nécessite une chirurgie plus complexe et une récupération plus longue. Il est aussi essentiel d’avoir suffisamment de tissu pour reconstruire les seins. Par exemple, pour une reconstruction par DIEP, il faut une quantité suffisante de graisse abdominale. Par ailleurs, pour une reconstruction par PAP, les seins ne doivent pas être trop volumineux, car cette technique apporte moins de volume que le DIEP.

Est-il possible de remplacer ma reconstruction par prothèses par des lambeaux ?

Si vous avez initialement opté pour des prothèses mammaires et que celles-ci deviennent inconfortables, il est tout à fait possible de les remplacer par une reconstruction par lambeau, même plusieurs décennies après.

Cette intervention s’appelle une reconstruction tertiaire. Cette option est souvent choisie lorsque les implants provoquent une gêne ou que le résultat esthétique n’est plus satisfaisant.

Conclusion

Envisager une mastectomie préventive est une décision importante et choisir entre reconstruction avec ou sans prothèse nécessite une réflexion approfondie. La reconstruction mammaire, avec ou sans prothèse, offre des solutions variées et adaptées à chaque femme. Prendre le temps de discuter avec votre chirurgien est essentiel pour choisir l’option qui vous convient le mieux.

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