Reconstruction mammaire immédiate à Paris

On propose une reconstruction immédiate dès lors qu’on envisage une mastectomie (c’est à dire l’ablation complète de la glande mammaire).

Elle ne concerne donc pas les patientes pour lesquelles on a décidé d’un traitement conservateur (tumorectomie avec radiothérapie). Dans ces cas, on effectuera néanmoins un geste d’oncoplastie pour remodeler la glande et ainsi améliorer le résultat esthétique de la tumorectomie.

La plupart des patientes peuvent bénéficier d’une reconstruction mammaire immédiate. La seule contre-indication formelle étant le cancer du sein inflammatoire qui est très rare.

Comme toujours en chirurgie oncologique, un collège de médecins en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) doit valider la décision de reconstruction immédiate.

Si on décide de faire une reconstruction mammaire immédiate, la mastectomie devra conserver la peau du sein.

La reconstruction mammaire immédiate consiste à :

• effectuer une mastectomie en conservant la peau du sein et éventuellement l’aréole,
• et y associer la mise en place d’un implant mammaire ou d’un lambeau enfoui sous la peau conservée du sein (DIEP, PAP, etc.).

A l’inverse, la reconstruction mammaire secondaire concerne les femmes qui ont subi une mastectomie totale sans reconstruction. Dans ce cas, on ne conserve pas la peau lors de l’ablation du sein. Il faut attendre ensuite 1 an après la fin de la radiothérapie pour envisager la reconstruction mammaire. Une prothèse externe glissée dans les sous-vêtements facilite l’habillage en attendant la reconstruction.

Le principal avantage de la reconstruction mammaire est de permettre la conservation de la peau du sein (et parfois même de l’aréole).

En effet, dans le cas ou on décide d’une reconstruction mammaire immédiate, on réalise une mastectomie conservatrice de la peau (voire de l’aréole), c’est à dire qu’on retire toute la glande mammaire mais sans retirer la peau du sein qu’on préserve.

La reconstruction du sein est donc plus facile puisqu’il ne s’agit plus que de reconstruire un volume (soit à l’aide d’une prothèse, soit à l’aide d’un lambeau que l’on va enfouir sous la peau du sein). Le résultat apparaît toujours plus naturel qu’avec une reconstruction mammaire secondaire.

Néanmoins, il est très important de comprendre que, quel que soit le type de construction choisie, le résultat d’une reconstruction mammaire immédiate est rarement satisfaisant sur le plan esthétique dès la sortie de l’intervention. D’autres gestes chirurgicaux seront nécessaires pour parfaire la reconstruction (reconstruction de l’aréole et du mamelon, symétrisation du sein controlatéral, remodelage d’un lambeau, injection de graisse pour camoufler les contours d’une prothèse, etc.).

Ainsi, la reconstruction mammaire immédiate facilite seulement la reconstruction du sein mais en aucun cas elle n’apporte une solution en une seule chirurgie. D’autres gestes chirurgicaux sont toujours nécessaires.

Non, malheureusement même si on réalise une mastectomie avec conservation de la peau et de l’aréole, la sensibilité va disparaître.

Il n’existe aucune technique de reconstruction permettant de préserver la sensibilité du sein ou de la faire re-apparaître en post-opératoire.

Le principal risque de la reconstruction mammaire immédiate est l’échec de la reconstruction.

L’échec de la reconstruction peut avoir plusieurs causes et va dépendre du type de reconstruction effectuée.

En cas de reconstruction par prothèse, l’échec peut être secondaire à :

• L’infection de la prothèse qui peut survenir au cours des 3 premières semaines.
• La nécrose de la peau de la mastectomie (la peau du sein ne survit pas complètement et la prothèse se retrouve exposée), dans les suites immédiates de l’intervention.

En cas de reconstruction par lambeau libre (DIEP, PAP), l’échec est secondaire à une thrombose des anastomoses. La thrombose des anastomoses correspond à une occlusion des vaisseaux alimentant le lambeau. La thrombose survient toujours au niveau des anastomoses qui sont les connexions effectuées en microchirurgie. Dans ce cas, le sang n’arrive plus au lambeau (thrombose de l’artère) ou ne peut plus repartir du lambeau (thrombose de la veine). Le lambeau qui n’est plus correctement oxygéné nécrose, c’est à dire qu’il meurt. La thrombose des anastomoses ne survient pas au-delà du 5ème jour.

C’est pourquoi :

• Le choix de réaliser une reconstruction mammaire immédiate n’est pas systématique et doit être validé d’une part en RCP par un collège de médecins, et décidé de façon éclairée par la patiente d’autre part.
• La reconstruction mammaire immédiate nécessite l’expertise et la coopération d’un chirurgien plasticien avec le chirurgien gynécologue.

En cas d’échec de la reconstruction mammaire immédiate, on pourra effectuer une reconstruction mammaire secondaire à distance de la fin des traitements. Une prothèse externe glissée dans le soutien-gorge aide à l’habillage dans l’intervalle.

Généralement, on attend 1 an après la fin de la radiothérapie avant de débuter la reconstruction.

La reconstruction mammaire secondaire donne également d’excellents résultats.

Non, la reconstruction mammaire immédiate ne retarde jamais la suite des traitements du cancer et notamment la radiothérapie.

On débute généralement la radiothérapie 5 semaines après la mastectomie, qu’on ait fait ou non une reconstruction immédiate.

Non, la reconstruction mammaire immédiate, qu’il s’agisse d’une reconstruction par prothèse ou par lambeau, ne gêne pas la surveillance du cancer du sein.

Les examens d’imagerie et la fréquence de la surveillance sont les mêmes qu’en l’absence de reconstruction immédiate.

Non, la reconstruction mammaire immédiate n’est jamais obligatoire. Au contraire, il s’agit d’une décision réfléchie après que le chirurgien vous ait exposé les avantages et les inconvénients de cette procédure.

C’est à vous de décider si vous souhaitez ou non qu’on associe un geste de reconstruction immédiate à la mastectomie.

Opter pour une reconstruction mammaire immédiate n’est pas une décision anodine.

En effet, dans ce cas :

• la durée de la chirurgie est plus longue,
• le temps de récupération est également plus important,
• et il existe toujours un risque d’échec de la reconstruction qui peut être difficile à vivre dans ce contexte délicat.

Enfin, une reconstruction mammaire secondaire est toujours possible à distance de la fin des traitements avec d’excellents résultats.

Il n’existe pas une technique de reconstruction mammaire qui soit supérieure à toutes les autres.

Dit autrement, il est impossible de proposer à toutes les patientes la même technique de reconstruction.

Ainsi, il faut que le chirurgien soit en mesure de vous proposer tout le panel des techniques existantes pour que vous puissiez faire le choix qui vous convienne le mieux, c’est à dire le choix le plus adapté à votre cas particulier.

En effet, dans certains cas la reconstruction mammaire par prothèse est inadaptée :

• soit parce que le risque de complications post-opératoires est trop élevé du fait du terrain et des co-morbidités (tabagisme ou antécédent de traitement conservateur du sein),
• soit parce que le résultat esthétique sera insuffisant (sein volumineux et/ou tombant à reconstruire avec un risque d’asymétrie mammaire majeur).

De la même manière, la reconstruction mammaire autologue (par lambeau) est dans certains cas tout simplement impossible : 

• absence de zone donneuse (pas assez de graisse au niveau du ventre ou de la cuisse),
• présence de cicatrices dans les zones donneuses empêchant le prélèvement du lambeau (par exemple, cicatrice d’une précédente chirurgie du ventre dans le cas du DIEP).

Enfin, dans le cas où les deux techniques de reconstruction sont possibles (prothèse et lambeau), le choix va dépendre des avantages et surtout des inconvénients de chacune :

• Résultat moins naturel et moins durable, nécessité de changer la prothèse tous les 10 ans environ en cas de reconstruction par prothèse.
• Chirurgie plus lourde, cicatrices supplémentaires avec insensibilité définitive dans la zone prélevée en cas de reconstruction mammaire autologue (par lambeau).

La reconstruction mammaire immédiate différée est une option qu’on réserve aux patientes qui doivent subir de la radiothérapie après la mastectomie.

L’objectif de la radiothérapie est de détruire les cellules cancéreuses résiduelles au niveau local (au niveau du thorax, sous la peau de mastectomie) et régional (chaines ganglionnaires mammaires internes et axillaires).

La radiothérapie risque néanmoins d’endommager la reconstruction immédiate et donc de compromettre le résultat esthétique. Plus précisément, la radiothérapie peut entraîner la survenue d’une coque péri-prothétique en cas de reconstruction par prothèse (également appelée rétraction capsulaire, formation d’une capsule fibreuse autour de l’implant qui va déformer l’implant et peut entrainer des douleurs). Dans le cas d’une reconstruction par lambeau, le risque est la survenue de cytostéatonécrose (nécrose de la graisse du lambeau) avec risque d’atrophie et de déformation du lambeau. Néanmoins, ces complications ne sont pas systématiques.

C’est pourquoi, dans le cas où de la radiothérapie est prévue sur la paroi thoracique, certaines équipes choisissent de mettre en place une prothèse d’attente (prothèse mammaire classique, en gel de silicone) pour conserver la peau de la mastectomie. On remplace ensuite cette prothèse temporaire (potentiellement endommagée par la radiothérapie) par la reconstruction définitive : soit un lambeau (DIEP par exemple), soit une nouvelle prothèse (appelée dans ce cas prothèse définitive). 

On parle donc de reconstruction mammaire immédiate différée : une prothèse temporaire est mise en place le temps de la radiothérapie puis remplacée par la reconstruction définitive une fois que les tissus ont récupéré.

La séquence classique consiste à effectuer la radiothérapie après la mastectomie.

Dans certains cas précis, et uniquement dans des centres spécialisés, on peut proposer une séquence inversée. Dans ce cas, la radiothérapie est d’abord effectuée puis la mastectomie avec reconstruction est réalisée quelques semaines plus tard. Cela permettrait, entres autres, de diminuer le risque d’échec de la reconstruction.

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