Microchirurgie et reconstruction mammaire à Paris

La microchirurgie permet d’effectuer des anastomoses entre des vaisseaux de 1 à 2 mm de diamètre. Une anastomose est une connexion entre deux vaisseaux. Dans le cas de la microchirurgie, on effectue ces connexions entre des vaisseaux de très petite taille. Ces connexions nécessitent l’utilisation de loupes chirurgicales ou d’un microscope. Des compétences spéciales sont également nécessaires. Ces compétences sont acquises au terme d’un apprentissage long et spécifique.

La maîtrise de la microchirurgie rend possible leprélèvement de lambeaux libres à partir de n’importe quelle région du corps.

Un lambeau libre est un tissu vivant qui possède ses propres vaisseaux (une artère et une veine) qu’on doit reconnecter (« anastomoser ») au site receveur par microchirurgie.

En effet, une fois qu’on a fini de prélever le lambeau libre, on le déconnecte du site donneur puis on le transfère au site receveur. On le reconnecte enfin aux vaisseaux du site receveur pour qu’il vive (revascularisation du lambeau). On appelle ces connexions vasculaires des « anastomoses« . L’anastomose de son artère permet au sang d’affluer dans le lambeau. L’anastomose de sa veine permet au sang d’en repartir.

La microchirurgie a révolutionné la reconstruction mammaire après mastectomie en élargissant les perspectives de la reconstruction par lambeau.

Avant la microchirurgie : implant mammaire, lambeau de grand dorsal, lambeau de grand droit

Avant l’avénement de la microchirurgie, la reconstruction par prothèse, la reconstruction par lambeau de grand dorsal et la reconstruction par lambeau de muscle grand droit étaient les trois principales techniques de reconstruction du sein.

Ces techniques présentent néanmoins de nombreux inconvénients.

Inconvénients de la reconstruction par prothèse

La reconstruction par prothèse n’est pas adaptée à la reconstruction mammaire secondaire. Par ailleurs, on la déconseille en reconstruction mammaire immédiate lorsqu’on prévoit de faire de la radiothérapie. De plus, il faudra un jour ou l’autre remplacer les prothèses mammaires car elles finissent par se rompre. Le résultat est moins naturel et moins durable qu’avec un lambeau. Enfin, il n’est pas rare qu’une prothèse devienne source de gène ou d’inconfort en reconstruction mammaire.

Inconvénients de la reconstruction par lambeaux de grand dorsal et de grand droit

La reconstruction par lambeau de grand dorsal ne nécessite pas de compétences en microchirurgie. On prélève la peau et le muscle du dos pour reconstruire le sein. Le lambeau de grand dorsal est un lambeau « pédiculé ». Il n’est donc pas nécessaire de déconnecter ses vaisseaux pour le transférer au niveau du sein à reconstruire. En effet, il est suffisamment proche pour qu’on puisse le transférer au niveau du sein par simple rotation. Le lambeau de grand dorsal est une technique plus morbide car elle est pourvoyeuse de douleurs chroniques au niveau du dos (du fait du prélèvement du muscle). Le volume est inférieur à celui d’un DIEP et le résultat esthétique est moins naturel.

La reconstruction par lambeau de muscle grand droit est l’ancêtre du DIEP et ne nécessite pas non plus de compétences en microchirurgie. Il s’agit d’un lambeau pédiculé qui consiste à utiliser la peau et la graisse du ventre pour reconstruire le sein. Ce lambeau nécessite de sacrifier l’un des muscle grand droit de l’abdomen (muscles abdominaux) ce qui crée des séquelles au niveau de la paroi du ventre (éventration). Ce lambeau a été définitivement abandonné au profit du DIEP qui est sa version moderne et qui préserve le muscle grand droit de l’abdomen (diminution de la morbidité).

La microchirurgie a réduit l’utilisation de ces lambeaux pédiculés ainsi que l’utilisation de prothèses mammaires pour la reconstruction mammaire. Néanmoins, le lambeau de grand dorsal conserve d’excellentes indications chez les patientes très minces ou en « sauvetage » d’un échec de reconstruction mammaire par lambeau libre. De la même manière, la reconstruction par prothèse conserve d’excellentes indications en reconstruction mammaire immédiate, lorsqu’on ne prévoit pas de faire de radiothérapie, notamment en chirurgie prophylactique.

Depuis l’avénement de la microchirurgie : lambeau de DIEP et de PAP

Le développement de la microchirurgie a rendu possible la reconstruction mammaire à l’aide du ventre et de la cuisse. La peau et la graisse y sont souvent en excès dans ces régions qui constituent donc des sites donneurs de premier choix pour reconstruire un sein. Ces techniques donnent les résultats les plus naturels et durables.

La reconstruction mammaire par lambeau de DIEP consiste à prélever un lambeau libre du ventre. Le lambeau est constitué par la peau et la graisse en excès du ventre. La cicatrice de prélèvement du lambeau est celle d’une abdominoplastie esthétique, le plus souvent cachée dans la culotte.

La reconstruction mammaire parlambeau de PAP consiste à prélever un lambeau libre au niveau de la face interne de la cuisse. Le PAP a fait abandonner le lambeau de gracilis (TUG). Le lambeau PAP est constitué de peau et de graisse (mais préserve le muscle, contrairement au lambeau de gracilis). La cicatrice est située dans le sillon sous-fessier et à la racine de la cuisse. On propose le lambeau de PAP lorsque le lambeau de DIEP ne peut pas être réalisé. Le PAP est particulièrement adapté pour reconstruire de petits seins.

Ces techniques nécessitent de reconnecter des vaisseaux de 1 mm de diamètre par microchirurgie à l’aide de loupes ou d’un microscope. En effet, on doit anastomoser l’artère et la veine du lambeau de DIEP ou de PAP aux vaisseaux mammaires internes situés derrière le sein à reconstruire.

Il s’agit des techniques les plus modernes de reconstruction mammaire.

On peut les utiliser aussi bien en reconstruction mammaire immédiate, que secondaire ou tertiaire.

La microchirurgie est une discipline récente.

Son apprentissage est très exigeant et se fait sur plusieurs années.

D’autre part, tous les centres ne pratiquent pas la microchirurgie en routine.

A Paris par exemple, seuls l’Institut Gustave Roussy, l’Institut Curie et l’HEGP réalisent des reconstruction mammaires microchirurgicales de façon hebdomadaire.

Par ailleurs, il faut pratiquer la microchirurgie régulièrement pour ne pas perdre en compétences.

La reconstruction mammaire par lambeau du ventre (DIEP) ou de la cuisse (PAP) n’est pas possible chez toutes les patientes. Cela dépend de la morphologie (quantité de peau en « excès » au niveau du ventre ou de la cuisse).

Néanmoins, la plupart des patientes sont éligibles à ce type de reconstruction, que ce soit en reconstruction immédiate (au même moment que la mastectomie), ou en reconstruction secondaire (après la mastectomie).

D’autre part, tous les chirurgiens ne sont pas formés aux techniques de reconstruction mammaire par lambeau du ventre (DIEP) ou de la cuisse (PAP). Il s’agit des techniques de reconstruction les plus récentes. Elles nécessitent une expertise en microchirurgie et plusieurs années de formation avant d’être correctement maîtrisées. Il s’agit des interventions les plus exigeantes sur le plan chirurgical.

De plus, ces techniques nécessitent une « double équipe », c’est à dire que deux chirurgiens spécialisés en microchirurgie travaillent en parallèle pour réduire la durée de l’intervention. C’est donc une chirurgie d’équipe qui nécessite la coopération entre deux chirurgiens pour être réalisée dans de bonnes conditions.

Enfin, la durée opératoire est plus longue que celle d’une simple reconstruction par prothèse (4h30 pour une reconstruction par le ventre, contre 1h pour une reconstruction par prothèse).

Pour toutes ces raisons, la plupart des chirurgiens ne vous proposeront malheureusement pas ces techniques en première intention.

Le taux d’échec va dépendre principalement de l’expérience du chirurgien.

Pour un chirurgien correctement formé en microchirurgie, le taux d’échec est inférieur à 5%.

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