Reconstruction mammaire par grand dorsal
Le lambeau de grand dorsal est une technique de reconstruction mammaire autologue.
Cette technique est utilisée en reconstruction mammaire secondaire lorsque la mastectomie n’a pas été associée à une reconstruction.
On utilise la peau du dos ainsi que le muscle grand dorsal pour reconstruire le sein.
Le lambeau de grand dorsal doit être combiné à une prothèse ou à des injections de graisse pour augmenter son volume.
Même si ses indications ont été supplantées par le lambeau de DIEP, il conserve encore de bonnes indications.
Un lambeau de grand dorsal ne doit jamais être irradié.
Reconstruction mammaire par grand dorsal
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Qu’est-ce qu’un lambeau ?
Un lambeau est un tissu vivant qu’on transfère d’une zone donneuse (le dos par exemple pour le lambeau de grand dorsal) à une zone receveuse que l’on souhaite reconstruire (le sein en l’occurence).
Lorsqu’on prélève un lambeau sur une région située à distance de la zone à reconstruire, on parle de lambeau libre. Le lambeau libre nécessite de reconnecter des vaisseaux de petite taille par microchirurgie. C’est le cas du lambeau de DIEP ou du lambeau de PAP.
A l’inverse, lorsqu’on prélève un lambeau à proximité de la zone à reconstruire, il s’agit d’un lambeau pédiculé dont le transfert est plus simple car il ne nécessite pas de reconnecter de vaisseaux. C’est le cas du lambeau de grand dorsal.
Un lambeau est improprement appelé “greffe” mais ce n’est pas le terme consacré en chirurgie plastique.
En quoi consiste la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal ?
La reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal est une technique de reconstruction mammaire autologue, c’est à dire à l’aide de ses propres tissus.
On prélève un lambeau au niveau du dos, constitué par de la peau, de la graisse et le muscle grand dorsal. Ce lambeau possède sa propre vascularisation. Les vaisseaux du lambeau de grand dorsal naissent au niveau de l’aisselle.
Le lambeau de grand dorsal est un lambeau pédiculé. Il n’est pas nécessaire de couper puis de reconnecter les vaisseaux qui alimentent le lambeau. On bascule le lambeau depuis la région du dos au sein à reconstruire par simple rotation. Sa réalisation est simple et ne nécessite aucune compétence en microchirurgie (à l’inverse du lambeau libre comme le DIEP ou le PAP).
Le prélèvement du lambeau de grand dorsal laisse donc une cicatrice dans le dos, dans le prolongement du sillon sous-mammaire.
Le lambeau est prélevé aux dépens du dos puis est transposé au sein par rotation.
A qui s’adresse la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal ?
Nous recommandons la reconstruction par lambeau de grand dorsal uniquement en reconstruction mammaire secondaire :
- En « sauvetage » d’un échec de reconstruction mammaire par lambeau de DIEP.
- Ou bien lorsque le prélèvement d’un lambeau de DIEP n’est pas possible : patiente mince, antécédent d’abdominoplastie, certains antécédents de chirurgie digestive.
On utilise donc plutôt le lambeau de grand dorsal en deuxième intention lorsque la reconstruction mammaire par DIEP n’est pas possible ou a échoué.
Pourquoi le lambeau de grand dorsal est-il moins utilisé de nos jours ?
L’avénement de la microchirurgie a rendu possible le prélèvement de lambeaux sur des régions du corps plus avantageuses que le dos.
Le meilleur site donneur est le ventre. La peau et la graisse y sont souvent naturellement en excès. Le lambeau de DIEP consiste à prélever un lambeau libre à partir du ventre. Le lambeau est constitué par la peau et la graisse en excès du ventre. La cicatrice de prélèvement du lambeau est celle d’une abdominoplastie esthétique, le plus souvent cachée dans la culotte.
Par rapport au lambeau de grand dorsal, le lambeau de DIEP apporte plus de volume. Il apporte également plus de peau et il est plus malléable, sa conformation est plus facile et permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique. Le résultat est également plus durable car le muscle du lambeau de grand dorsal a tendance à s’atrophier avec le temps. La cicatrice est plus facile à cacher (dans la culotte) et on réalise une abdominoplastie esthétique pour fermer le ventre.
Le lambeau de DIEP nécessite néanmoins de reconnecter des vaisseaux de 1 mm de diamètre par microchirurgie. En effet, on doit reconnecter les vaisseaux du lambeau de DIEP à des vaisseaux situés derrière le sein pour garantir la survie du lambeau.
Pourquoi est-il nécessaire de combiner le lambeau de grand dorsal à une prothèse ou à des injections de graisse ?
Le principal inconvénient du lambeau de grand dorsal est qu’il apporte peu de volume. En effet, le dos apporte surtout de la peau et peu de graisse.
De plus, le muscle grand dorsal a tendance à s’atrophier avec le temps ce qui explique que le lambeau de grand dorsal perde du volume avec le temps.
Pour palier à ces problèmes, il est souhaitable de combiner le lambeau de grand dorsal à la mise en place d’une prothèse ou à des injections de graisse dans le lambeau.
Quels sont les risques d’une reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal ?
Contrairement à une reconstruction par DIEP, le risque d’échec d’une reconstruction mammaire par grand dorsal est quasi-nul.
Néanmoins, le grand dorsal est pourvoyeur de séquelles au niveau du site donneur :
- Douleurs chroniques au niveau du dos ou de l’épaule.
- Séromes (collections de lymphe au niveau du dos) qui peuvent nécessiter des ponctions itératives voire des injections locales de corticoïdes.
- Cicatrice difficile à cacher dans le dos.
Pourquoi ne faut-il jamais irradier un lambeau de grand dorsal ?
L’irradiation d’un lambeau de grand dorsal entraîne invariablement son atrophie. En effet, le muscle supporte très mal la radiothérapie (contrairement à la graisse d’un lambeau de DIEP). Le muscle grand dorsal va donc s’atrophier ce qui entraîne une fonte du lambeau.
Lorsqu’on prévoit de faire de la radiothérapie après une reconstruction mammaire immédiate, on préconise de passer par une prothèse temporaire le temps de la radiothérapie (reconstruction mammaire immédiate différée). On remplacera cette prothèse d’attente par le lambeau de grand dorsal à distance de la radiothérapie.
LES INTERVENTIONS DE RECONSTRUCTION MAMMAIRE
Lambeau DIEP (ventre)
Lambeau PAP (cuisse)
Reconstruction par grand dorsal
Reconstruction par prothèse
Lipofilling exclusif (graisse)
Mastectomie prophylactique
Symétrisation mammaire
Reconstruction de l’aréole
Séquelles de tumorectomie
DOCTEUR SAMUEL STRUK
Spécialiste en chirurgie mammaire esthétique & réparatrice
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie du sein, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine
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