Quel remboursement en chirurgie mammaire à Paris ?

Une intervention prise en charge par la Sécurité Sociale est une opération qui est remboursée (au moins partiellement).

La Sécurité Sociale distingue deux grands cas :

• Chirurgie réparatrice : elle corrige une anomalie congénitale (hypertrophie mammaire, aplasie mammaire, gynécomastie), une malformation mammaire (seins tubéreux, syndrome de Poland) ou les séquelles d’une maladie (comme un cancer du sein). Ces interventions sont codées dans la classification CCAM (voir plus loin) et peuvent être prises en charge. Cela signifie qu’elles bénéficient d’un remboursement.

• Chirurgie esthétique : elle vise à améliorer l’apparence sans raison médicale. Aucun remboursement n’est possible, ni par la Sécurité Sociale, ni par la mutuelle.

Chaque geste chirurgical est répertorié dans la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux). Le remboursement dépend du type d’intervention, de la justification médicale et, parfois, d’une entente préalable.

Réduction mammaire en cas d’hypertrophie mammaire

La réduction mammaire bénéficie d’un remboursement si le chirurgien estime qu’il est possible de retirer au moins 300 g de tissu mammaire par sein.

Le chirurgien plasticien détermine en consultation s’il est possible de retirer 300 g par côté tout en obtenant un résultat esthétique satisfaisant. Il faut pour cela pouvoir réduire la poitrine d’au moins deux bonnets.

Aucune entente préalable n’est nécessaire.

L’hypertrophie mammaire s’accompagne fréquemment de douleurs cervicales ou dorsales et d’une gêne à la posture. Néanmoins, ces symptômes ne constituent pas à eux seuls un critère de prise en charge pour la Sécurité Sociale. Seul le critère de poids retiré sur chaque sein compte.

Augmentation mammaire par prothèses

L’augmentation mammaire avec implants est une opération de chirurgie esthétique. Elle n’est donc jamais remboursée par l’Assurance Maladie.

Seules deux exceptions permettent une prise en charge :

• Agénésie mammaire bilatérale et l’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A.
• Syndrome malformatif (sein tubéreux et syndrome de Poland).

Une entente préalable est dans tous les cas indispensable.

Ces cas sont rares.

Dans l’immense majorité des cas, l’augmentation mammaire par prothèses n’est donc pas remboursée, ni par la Sécurité Sociale, ni par la mutuelle.

Changement de prothèses mammaires

Le changement de prothèses mammaires n’est pris en charge par la Sécurité Sociale que si la pose de prothèses mammaires avait été initialement prise en charge au titre de la chirurgie réparatrice, et ce même en cas de rupture d’implant ou de rétraction capsulaire.

Ainsi, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge le remplacement de prothèses mammaires rompues si la pose initiale n’avait pas été prise en charge. De la même manière, la Sécurité Sociale ne prend pas en charge le changement d’implants mammaires et ce même en cas de coque péri-prothétique si la pose d’implants mammaires avait été réalisée pour des raisons esthétiques.

En revanche, si l’augmentation mammaire avait bénéficié d’une prise en charge au titre de la chirurgie réparatrice (malformation mammaire, asymétrie mammaire sévère, hypotrophie mammaire sévère), le changement de prothèses mammaires pourra bénéficier d’une prise en charge. Néanmoins, une entente préalable avec la Sécurité Sociale est obligatoire dans ce cas.

Retrait de prothèses mammaires

Le retrait de prothèses mammaires (explantation de prothèses mammaires) peut bénéficier d’une prise en charge par la Sécurité Sociale en cas de rupture d’implant.

Néanmoins, si vous souhaitez associer un geste de chirurgie esthétique (lifting mammaire ou lipofilling mammaire), vous perdrez le bénéfice d’une prise en charge par la Sécurité Sociale.

Ainsi, la Sécurité Sociale ne prend en charge que le retrait de prothèses mammaires seul, c’est à dire sans aucun autre geste associé et uniquement en cas de prothèse mammaire rompue.

Lifting mammaire

Le lifting mammaire (mastopexie ou cure de ptôse mammaire) ne bénéficie jamais d’une prise en charge, quel que soit :

• le degré de ptôse mammaire (l’importance de la chute de seins),
• la cause de l’affaissement des seins (grossesses, allaitements, âge).

Ainsi, le nombre de grossesses ou une perte de poids massive, même après une chirurgie bariatrique (sleeve gastrectomy, by-pass gastrique), ne sont jamais des critères de prise en charge.

À la différence d’une abdominoplastie ou d’un body lift, qui peuvent être remboursés après un amaigrissement important, le lifting mammaire reste toujours classé dans la chirurgie esthétique, non remboursable.

Lipofilling mammaire (injection de graisse dans les seins)

Le lipofilling mammaire ne bénéficie jamais d’une quelconque prise en charge pour des raisons esthétiques (seins jugés trop petits).

En revanche, il peut l’être dans le cadre d’une chirurgie réparatrice :

• Reconstruction mammaire après mastectomie partielle ou totale.
• Asymétrie mammaire majeure nécessitant une compensation dans le soutien-gorge (> 2 bonnets).
• Syndromes malformatifs : seins tubéreux ou syndrome de Poland.

Aucune entente préalable n’est nécessaire.

Asymétrie mammaire

Une asymétrie mammaire importante (plus de deux bonnets d’écart) peut justifier une prise en charge, surtout si elle entraîne une gêne fonctionnelle ou un retentissement psychologique significatif. Le chirurgien plasticien évalue cette asymétrie en consultation. Une entente préalable peut être nécessaire (selon le type d’intervention que l’on envisage).

Malformations mammaires (correction de seins tubéreux, syndrome de Poland)

Les seins tubéreux ou le syndrome de Poland constituent des malformations mammaires. Leur correction chirurgicale peut donc bénéficier d’un remboursement, après validation d’un dossier d’entente préalable (selon le type d’intervention que l’on réalise).

Cure de gynécomastie chez l’homme

La chirurgie de la gynécomastie chez l’homme bénéficie d’un remboursement par la Sécurité Sociale. Aucune entente préalable n’est nécessaire.

Un bilan endocrinien et une imagerie préalables sont indispensables. La chirurgie devra avoir lieu après la puberté.

L’adipomastie (excès de graisse dans les seins) n’est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale. Son traitement repose sur la liposuccion, acte de chirurgie esthétique pure. La différence entre adipomastie pure et gynécomastie se fait à l’examen clinique, en consultation. L’imagerie préalable (écho-mammographie) permet d’authentifier la gynécomastie (la présence de glande mammaire derrière l’aréole).

Reconstruction mammaire après un cancer du sein

La reconstruction mammaire après mastectomie relève de la chirurgie réparatrice. Elle bénéficie donc d’un remboursement, qu’il s’agisse de reconstruction par implant, lambeau autologue (DIEP, PAP, etc.) ou lipomodelage.

Toutes les interventions de reconstruction du sein bénéficient d’une prise en charge, même lorsqu’on les réalise plusieurs années après le traitement du cancer. Les gestes de retouche sont également pris en charge.

L’entente préalable est une demande écrite adressée à la Sécurité Sociale. Il s’agit d’un formulaire CERFA spécifique que votre chirurgien plasticien vous remettra en consultation. Il doit être rempli conjointement par le chirurgien et le patient.

La demande d’entente préalable concerne principalement la pose d’implants mammaires dans un cadre réparateur (aplasie mammaire, asymétrie majeure, malformation mammaire). Elle concerne aussi le changement de prothèses mammaires ainsi que le retrait d’implants mammaires.

Ce n’est pas le chirurgien plasticien qui décide du remboursement, mais le médecin conseil de la Sécurité Sociale, sur la base du dossier médical et des photographies fournies.

La patiente doit envoyer elle-même son dossier à la CPAM de son département.

Ce dossier doit comporter :

• le formulaire d’entente préalable rempli par le chirurgien,
• des photographies médicales imprimées au format A4 (face, profil, ¾ droit, ¾ gauche), sans montrer votre visage.

Sans réponse de la CPAM sous 15 jours, la demande est tacitement acceptée.

Néanmoins, le médecin conseil de la Sécurité Sociale pourra choisir de vous convoquer pour un examen clinique complémentaire (dans les 15 jours qui suivent l’envoi du dossier).

La réduction mammaire ne nécessite jamais d’entente préalable. Le chirurgien valide l’indication lors de la consultation (critère des 300 g retirés par sein).

Non. Une prise en charge par la Sécurité Sociale ne signifie pas que l’intervention est totalement gratuite.

La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) recense tous les actes chirurgicaux éligibles à une prise en charge par la Sécurité Sociale :

• La CCAM attribue un code spécifique à chaque intervention (par exemple, réduction mammaire, augmentation mammaire par implants, etc.).
• À ce code correspond un tarif de référence, qui sert de base au remboursement par l’Assurance Maladie.
• La Sécurité Sociale rembourse en principe 70 % du tarif CCAM, et la mutuelle prend en charge les 30 % restants (ticket modérateur).

En clinique privée, s’ajoutent les dépassements d’honoraires facturés par le chirurgien et/ou l’anesthésiste. Le calcul du remboursement ne se fait pas de façon arbitraire :

• Les mutuelles utilisent le tarif CCAM comme base de calcul.
• Selon le contrat souscrit (importance des mensualités), elles peuvent rembourser les dépassements d’honoraires :
  • 0 % (aucune couverture des dépassements),
  • 100 %, 200 %, 300 %, voire parfois 400 % du tarif CCAM.

Par exemple, si le tarif CCAM d’un acte est de 300 €, la Sécurité Sociale rembourse 210 € (70 %) et la mutuelle 90 € (30 %). Si le chirurgien applique 600 € de dépassements, une mutuelle à 300 % peut couvrir jusqu’à 900 € (3 × 300 €).

Ainsi, même pour une intervention considérée comme remboursée par la Sécurité Sociale, le reste à charge peut varier considérablement selon les dépassements pratiqués et le niveau de couverture de votre mutuelle.

Il existe des différences importantes entre le secteur public hospitalier et la médecine libérale en clinique privée :

• À l’hôpital public :
  • Les chirurgiens sont salariés de l’hôpital. Ils perçoivent un traitement fixe, indépendant du nombre d’interventions réalisées.
  • Les patientes ne paient donc aucun dépassement d’honoraires.
  • Le coût repose uniquement sur le tarif CCAM, pris en charge par la Sécurité Sociale et la mutuelle.
  • Le reste à charge est en principe quasi nul (hors forfait hospitalier ou chambres particulières).
• En clinique privée (médecine libérale) :
  • Les chirurgiens exercent en tant que professionnels libéraux. Ils sont indépendants, mais rémunérés directement grâce aux honoraires facturés aux patientes.
  • Ces honoraires incluent généralement des dépassements par rapport au tarif CCAM.
  • Ces dépassements ne représentent pas seulement une rémunération supplémentaire : ils servent aussi à couvrir les charges propres à l’exercice en libéral (secrétariat, assurances, matériel spécifique, locaux, temps dédié à l’accompagnement personnalisé).
  • Le reste à charge pour la patiente dépend donc du niveau de dépassement pratiqué et du contrat de sa mutuelle.

Au final :

• En public, les délais sont habituellement plus longs mais les coûts sont très faibles en France pour le patient (y compris pour de la chirurgie plastique).
• En privé, l’accès est plus rapide et la prise en charge plus personnalisée, au prix de dépassements d’honoraires, partiellement remboursés par les mutuelles.

Attention, les interventions de chirurgie esthétique (par exemple : lifting mammaire, augmentation mammaire par implants pour une raison purement esthétique) ne bénéficient d’aucun remboursement (même en public, où les coûts sont souvent plus importants qu’en libéral).

A l’issue de la consultation, le chirurgien plasticien vous fournira un devis détaillé.

Ce devis devra mentionner :

• le code CCAM de l’acte chirurgical à réaliser,
• le tarif prévu par la Sécurité Sociale pour cet acte (base de remboursement),
• les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste.

Pour connaître le reste à charge, il faudra envoyer ce devis à la mutuelle (complémentaire santé).

La CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) est la nomenclature officielle qui répertorie tous les actes médicaux et chirurgicaux remboursés par l’Assurance Maladie. Chaque intervention est identifiée par un code CCAM, associé à un tarif de remboursement.

Ces tarifs servent de base :

• au remboursement par la Sécurité Sociale (70 % du tarif),
• puis à la complémentaire santé (30 % restants + éventuellement les dépassements d’honoraires, selon le contrat).

Codes CCAM fréquents en chirurgie mammaire

Intervention	Code CCAM	Tarif de remboursement (base Sécu)	Conditions de remboursement
Mastoplastie bilatérale de réduction (réduction mammaire pour hypertrophie mammaire)	QEMA013	373,54 €	Pas d’entente préalable – au moins 300 g retirés par sein
Mastoplastie bilatérale d’augmentation par implants (augmentation mammaire par prothèses)	QEMA004	258,73 €	Entente préalable obligatoire – uniquement en cas d’aplasie, asymétrie majeure, seins tubéreux, syndrome de Poland
Changement d’implant prothétique mammaire, avec capsulectomie	QEKA001	187,88 €	Entente préalable obligatoire – uniquement si pose de prothèses mammaires initialement réparatrice
Changement d’implant prothétique mammaire, sans capsulectomie	QEKA002	150,09 €	Entente préalable obligatoire – uniquement si pose de prothèses mammaires initialement réparatrice
Ablation bilatérale d’implant prothétique mammaire, sans capsulectomie	QEGA002	141,08 €	Entente préalable obligatoire – rupture de prothèse, infection, nécrose
Autogreffe de tissu adipeux de 200 cm³ et plus au niveau du sein (lipofilling mammaire)	QEEB152	308,00 €	Pas d’entente préalable – uniquement en chirurgie réparatrice (reconstruction, malformation, asymétrie majeure)
Exérèse bilatérale de gynécomastie (cure de gynécomastie chez l’homme)	QEFA002	184,67 €	Pas d’entente préalable – gynécomastie authentifiée

Codes CCAM plus rares en chirurgie mammaire

Intervention	Code CCAM	Tarif de remboursement (base Sécu)	Conditions de remboursement
Mastoplastie unilatérale de réduction (asymétrie mammaire ou malformation mammaire)	QEMA012	237,27 €	Pas d’entente préalable
Mastoplastie unilatérale d’augmentation par implant (asymétrie mammaire ou malformation mammaire)	QEMA003	156,81 €	Entente préalable obligatoire
Exérèse unilatérale de gynécomastie	QEFA011	119,89 €	Pas d’entente préalable

Ces montants correspondent uniquement au tarif de base fixé par la Sécurité Sociale. En pratique, les frais en clinique privée sont beaucoup plus importants en raison des dépassements d’honoraires, dont la prise en charge dépend du contrat de mutuelle.

Les actes de chirurgie esthétique n’ont aucun code CCAM. Ils n’existent donc pas, ni pour la Sécurité Sociale, ni pour les mutuelles. Cela explique qu’il n’y ait aucun remboursement possible pour les actes de chirurgie esthétique pure.

Les dépassements d’honoraires en chirurgie mammaire ne sont pas fixes : ils varient en fonction du chirurgien plasticien et de l’anesthésiste.

Chaque praticien fixe librement ses honoraires, en tenant compte de son expérience, de sa notoriété, de la complexité de l’intervention et du temps consacré au suivi post-opératoire. Ces dépassements viennent s’ajouter au tarif de base défini par la CCAM, remboursé par la Sécurité Sociale et la mutuelle. Ils peuvent donc être très différents d’un praticien à l’autre.

C’est pourquoi un devis détaillé et personnalisé doit toujours être remis à la patiente avant toute intervention, afin qu’elle puisse connaître avec précision le montant du reste à charge. Pour cela, il faudra envoyer ce devis à la mutuelle.

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