Reconstruction mammaire PAP : tout savoir.

Introduction

La reconstruction mammaire est une étape importante pour les femmes devant subir une mastectomie en raison d’un cancer du sein. La reconstruction mammaire par lambeau PAP permet de reconstruire le sein sans utiliser d’implant en silicone. Elle fait appel aux tissus (peau et graisse) de la face interne de la cuisse. Cette technique de chirurgie plastique garantit donc des résultats plus naturels et plus durables qu’avec une prothèse mammaire. Néanmoins, il s’agit d’une technique exigeante sur le plan chirurgical car elle requiert des compétences en microchirurgie. Cet article décrit la technique, ses avantages, ses risques et détaille ses meilleurs indications.

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire par PAP ?

La reconstruction mammaire par PAP utilise un “lambeau” de cuisse, c’est à dire un morceau de peau et de graisse prélevé sur la face interne de la cuisse, près de la région sous-fessière. On transfère ensuite le lambeau à la poitrine pour recréer le sein. “PAP” signifie “Profunda Artery Perforator”, qui est un vaisseau sanguin venant de l’artère fémorale profonde et qui vascularise le lambeau. Contrairement à d’autres lambeaux, comme le lambeau de grand dorsal ou le lambeau de gracilis (TUG), le lambeau PAP ne nécessite pas de prélever de muscle, ce qui rend l’intervention moins invasive. On ne prélève que la peau et la graisse de la face interne de la cuisse.

Le PAP est une technique de reconstruction mammaire autologue, ce qui signifie qu’elle n’utilise pas d’implant. Au lieu d’une prothèse en silicone, on utilise un lambeau “libre”. Un lambeau est un morceau de tissu vivant avec ses propres vaisseaux sanguins. L’objectif est de transférer ce lambeau d’une zone donneuse (la cuisse) à une zone receveuse (le sein) à reconstruire. Pour cela, on doit détacher complètement le lambeau de la cuisse en coupant puis en reconnectant les vaisseaux sanguins au niveau du sein. C’est pourquoi on parle de lambeau libre.

La reconstruction mammaire par PAP fait appel à la microchirurgie, une discipline nécessitant une formation spécifique. Au cours de l’opération, le chirurgien doit connecter une artère et une veine d’environ 1 mm de diamètre. Cette étape permet que le tissu transféré reste vivant. La réussite de cette connexion est donc essentielle pour que la reconstruction mammaire soit un succès.

À qui s’adresse la reconstruction mammaire par PAP ?

Reconstruction mammaire immédiate

Le lambeau PAP est particulièrement indiqué en reconstruction mammaire immédiate, c’est-à-dire lorsque l’on fait la reconstruction du sein au même moment que la mastectomie. Dans ce cas, on conserve la peau du sein. Le lambeau de PAP est enfoui sous la peau du sein pour remplacer la glande mammaire. Cette technique est intéressante pour les patientes qui ne souhaitent pas d’implants mammaires et qui préfèrent donc une reconstruction avec leurs propres tissus.

Alternative au DIEP

Le DIEP est sans aucun doute la meilleure technique de reconstruction mammaire autologue. Néanmoins, elle n’est pas toujours réalisable en pratique. En effet, on ne peut pas toujours utiliser le ventre comme site donneur, soit en raison d’un manque de tissu suffisant, soit en raison de cicatrices préexistantes. Dans ces cas, le lambeau PAP offre une excellente alternative.

Toutefois, lorsque les deux techniques sont possibles, on préfère le lambeau DIEP car il permet de transférer une plus grande quantité de peau et de graisse qu’un lambeau PAP.

Dit autrement, si vous hésitez entre les lambeaux DIEP et PAP, le PAP est plutôt un second choix, lorsque le DIEP n’est pas possible (pas assez de ventre, cicatrice d’une précédente plastie abdominale).

Petit volume mammaire à reconstruire

Le lambeau PAP est particulièrement adapté aux patientes ayant des petits seins. La peau et la graisse disponibles sur la face interne de la cuisse sont limitées et ne permettent donc pas de reconstruire des seins trop volumineux.

Impact de la radiothérapie

Lorsqu’on prévoit de la radiothérapie après la mastectomie, on préfère utiliser une prothèse mammaire d’attente pour ne pas irradier le lambeau PAP. Une fois l’irradiation terminée, on remplace la prothèse d’attente par le lambeau PAP pour la reconstruction définitive.

En effet, l’irradiation peut provoquer une atrophie du lambeau, c’est-à-dire une réduction de son volume. Elle peut également entraîner la formation de kystes de cytostéatonécrose, des boules de graisse morte qui peuvent causer des douleurs et des déformations. De plus, l’irradiation peut aussi provoquer une perte de la souplesse du lambeau, rendant le sein reconstruit dur et moins naturel au toucher. Ces effets néfastes altèrent le résultat de la reconstruction mammaire, compromettant à la fois l’apparence esthétique du sein et le confort de la patiente.

C’est pourquoi, lorsqu’on prévoit de la radiothérapie après la mastectomie, on recommande de passer d’abord par une prothèse d’attente et de réaliser la reconstruction définitive avec un lambeau après l’irradiation.

Reconstruction mammaire secondaire et tertiaire

Le lambeau PAP peut également être utilisé dans des cas ciblés de reconstruction secondaire, lorsque le sein à reconstruire est de petit volume, ainsi qu’en reconstruction tertiaire pour remplacer une prothèse devenue source de gêne ou d’inconfort.

Les avantages du lambeau PAP sur une prothèse mammaire

Résultats naturels

En comparaison avec les prothèses mammaires, le lambeau PAP offre des résultats plus naturels. La graisse de la cuisse est plus proche de la glande mammaire en termes de texture et de souplesse que le silicone, ce qui contribue à une apparence et une sensation plus naturelles.

Résultats durables

Contrairement aux prothèses mammaires, qui doivent être remplacées régulièrement au cours de la vie, les résultats obtenus avec le lambeau PAP sont définitifs. Le lambeau PAP est un tissu vivant qui s’intègre définitivement au corps si l’opération est un succès. Il ne s’altère pas avec le temps contrairement à un implant mammaire qui est un corps étranger.

Pas de risque d’infection, de rupture ou de coque

Comme le lambeau PAP utilise les propres tissus du corps, il n’y a pas de risque d’infection, de rupture ou de formation de coque, qui sont des complications possibles avec les implants mammaires.

Comment se déroule une reconstruction mammaire par PAP ?

Angioscanner préopératoire

Avant la chirurgie, on réalise un angioscanner pour s’assurer que la technique est possible. Cet examen permet de vérifier la présence de perforantes cutanées de bon calibre et suffisamment hautes au niveau de la face interne de la cuisse. Les perforantes cutanées sont les vaisseaux que l’on doit préserver pour assurer la survie du lambeau. Cet examen permet aussi de planifier la chirurgie afin de diminuer la durée opératoire.

Déroulement de la chirurgie

La reconstruction mammaire par lambeau PAP est complexe et nécessite une équipe formée en microchirurgie. En effet, deux chirurgiens opèrent en même temps : l’un prélève le lambeau de la cuisse, tandis que l’autre prépare les vaisseaux au niveau du sein pour la réception du lambeau. Cette intervention dure généralement entre 4 et 5 heures.

Surveillance post-opératoire

Les cinq premiers jours après la chirurgie sont décisifs pour surveiller la vascularisation du lambeau et prévenir les complications. Une surveillance attentive permet de diagnostiquer rapidement une thrombose vasculaire, qui pourrait compromettre la viabilité du lambeau. Le principal risque de l’intervention est en effet que l’un des vaisseaux du lambeau – soit l’artère, soit la veine – puisse se boucher au cours des premiers jours. Dans ce cas, il faut agir vite pour refaire les connexions vasculaires. C’est pourquoi une surveillance rapprochée est indispensable au cours des premiers jours.

Récupération

La récupération après une reconstruction mammaire par lambeau PAP prend environ un mois. Durant cette période de convalescence, les patientes doivent éviter les activités physiques intenses et suivre les recommandations de leur chirurgien pour assurer une bonne guérison.

Quels sont les risques d’une reconstruction mammaire par PAP ?

Risque d’échec

Le risque d’échec de la reconstruction mammaire par lambeau PAP est faible, inférieur à 5% avec des chirurgiens entraînés à la microchirurgie. Ce taux est comparable voire inférieur au risque d’échec de la reconstruction par prothèse, qui peut inclure des complications telles que l’infection ou l’exposition de la prothèse.

Cicatrice sur la cuisse

La cicatrice laissée par le prélèvement du lambeau PAP peut s’élargir secondairement et a tendance à descendre légèrement avec le temps. On peut parfois réaliser un lifting de cuisse ultérieurement pour équilibrer l’autre côté.

Insensibilité de la cuisse

Une insensibilité définitive au niveau de la face interne de la cuisse est systématique après le prélèvement du lambeau. Cette perte de sensation peut être gênante pour certaines patientes.

Pourquoi la reconstruction mammaire par PAP n’est pas toujours proposée en France ?

Intervention plus longue

La reconstruction par lambeau PAP est une intervention longue nécessitant une grande expertise en microchirurgie. Elle est beaucoup plus longue et technique qu’une simple reconstruction par prothèse par exemple.

Nécessité de la coopération entre deux chirurgiens plasticiens

La reconstruction mammaire par PAP est une chirurgie d’équipe. Cette procédure requiert la coopération de deux chirurgiens plasticiens travaillant en tandem, ce qui peut être difficile à organiser dans certains établissements de santé.

Maîtrise de la microchirurgie

Des compétences en microchirurgie sont indispensables pour maîtriser la reconstruction mammaire par PAP. Tous les chirurgiens plasticiens ne possèdent pas cette compétence. Par ailleurs, la pratique de la microchirurgie doit être régulière pour ne pas perdre cette compétence.

Dépassements d’honoraires conséquents en privé

En secteur libéral, les coûts peuvent être élevés en raison de la complexité de l’intervention et du temps opératoire requis. Même si la Sécurité Sociale rembourse l’intervention, les dépassements d’honoraires sont fréquents en privé. Ces dépassements d’honoraires sont proportionnels à la durée et à la complexité de l’intervention.

Les points clés à retenir sur la reconstruction mammaire par PAP

Reconstruction mammaire immédiate surtout

Le lambeau PAP est le plus souvent utilisé en reconstruction mammaire immédiate. Cette technique est particulièrement adaptée pour les patientes souhaitant éviter les implants mammaires.

Petit volume mammaire à reconstruire

Cette technique est idéale pour les patientes ayant un petit volume mammaire à reconstruire. En effet, la quantité de peau et de graisse apportée par le lambeau PAP est limitée. Lorsque le sein à reconstruire est de petite taille, la reconstruction par PAP donne d’excellents résultats.

Alternative au DIEP

Le PAP est une alternative lorsque le ventre n’est pas donneur pour faire un DIEP. Néanmoins, le DIEP reste la meilleure option lorsque les deux techniques sont possibles.

Reconstruction mammaire sans implant

Le lambeau PAP est une excellente option pour les patientes qui préfèrent éviter les implants mammaires et souhaitent une reconstruction avec leurs propres tissus. La reconstruction mammaire autologue permet en effet d’éviter tous les risques liés aux prothèses : infection, exposition, coque, rupture.

Une cicatrice sur la cuisse

La reconstruction mammaire par PAP nécessite de prélever un lambeau de peau et de graisse de la face interne de la cuisse. En conséquence, la patiente doit accepter d’avoir une cicatrice à cet endroit. De plus, il est important de savoir qu’une insensibilité de la face interne de la cuisse est systématique après cette intervention.

Faible taux d’échec avec une équipe entraînée

La reconstruction mammaire par PAP est une technique fiable. Le taux d’échec est inférieur à 5 % dans les équipes entraînées. Ce faible risque d’échec est comparable, voire inférieur, à celui d’une reconstruction par prothèse (infection, exposition de la prothèse, formation d’une coque autour de l’implant).

La reconstruction mammaire par PAP est une solution de choix en reconstruction mammaire immédiate. Elle s’adresse avant tout aux patientes qui ne souhaitent pas de prothèse mammaire et qui ont de petits seins. Cette technique est idéale lorsque le ventre ne permet pas de reconstruction par DIEP. En outre, la reconstruction par PAP est une méthode fiable et efficace entre des mains entraînées à la microchirurgie. Pour ces raisons, elle constitue une option précieuse dans le domaine de la reconstruction mammaire.

---

---

SUR LE MÊME THÈME EN CHIRURGIE MAMMAIRE