Reconstruction mammaire par DIEP
Le lambeau de DIEP est une technique de reconstruction mammaire autologue qui consiste à utiliser la peau et la graisse du ventre pour reconstruire le sein. C’est la technique de reconstruction du sein qui donne le résultat le plus naturel, le plus stable et le plus durable.
Elle nécessite des compétences en microchirurgie.
Cette technique peut être utilisée en reconstruction mammaire immédiate, au même moment que la mastectomie, ou bien en reconstruction mammaire secondaire après la fin des traitements.
Le lambeau de DIEP peut aussi être utilisé en reconstruction mammaire tertiaire lorsque le résultat d’une reconstruction mammaire n’est pas jugé satisfaisant.
Le DIEP présente peu de contre indications : abdomen déjà opéré (antécédent de plastie abdominale), pas assez de graisse abdominale (femme très mince).
Reconstruction mammaire par DIEP
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Qu’est-ce qu’un lambeau ?
Un lambeau est un tissu vivant qu’on transfère d’une zone donneuse (le ventre par exemple pour le lambeau de DIEP) à une zone receveuse que l’on souhaite reconstruire (le sein en l’occurence).
Un lambeau est alimenté par ses propres vaisseaux. Lorsqu’il est nécessaire de couper ces vaisseaux et de les reconnecter pour transférer le lambeau, on parle de lambeau libre.
C’est le cas du lambeau de DIEP.
Ces vaisseaux mesurent entre 1 et 2 mm. On aura recours à des techniques de microchirurgie pour reconnecter ces vaisseaux et assurer le succès de l’intervention.
Un lambeau est improprement appelé “greffe” mais ce n’est pas le terme consacré en chirurgie plastique.
Que signifie « DIEP » ?
DIEP est l’acronyme anglais pour Deep Inferior Epigastric Perforator.
Par convention, les lambeaux libres sont désignés à partir des vaisseaux qui les vascularisent.
Dans le cas du DIEP, ce sont donc les vaisseaux perforants issus des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds.
Qu’est-ce que la microchirurgie ?
La microchirurgie permet d’effectuer des anastomoses entre des vaisseaux de 1 à 2 mm de diamètre. Une anastomose est une connexion entre deux vaisseaux. Dans le cas de la microchirurgie, on réalise des connexions entre des vaisseaux de très petite taille. Cela nécessite des compétences spéciales acquises au terme d’un apprentissage long et spécifique.
La maîtrise de la microchirurgie rend possible le prélèvement de lambeaux libres à partir de n’importe quelle région du corps. On prélève ces lambeaux à distance de la région à reconstruire. Il est donc nécessaire de les déconnecter de la circulation sanguine avant leur transfert puis de les reconnecter au niveau de la zone à reconstruire.
Un lambeau libre est donc un tissu vivant alimenté par ses propres vaisseaux (une artère et une veine) qu’on doit anastomoser (c’est à dire reconnecter) au site receveur par microchirurgie. L’anastomose de son artère permet au sein d’affluer dans le lambeau. L’anastomose de sa veine permet au sang d’en repartir.
Dans le cas du lambeau de DIEP, on prélève un lambeau constitué de peau et de graisse à partir du ventre qui est vascularisé par une perforante des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. On coupe ces vaisseaux à la fin du prélèvement du lambeau pour permettre son transfert au sein. On transfère lambeau au niveau du sein à reconstruire puis on reconnecte ses vaisseaux à des vaisseaux situés derrière le sein (vaisseaux mammaires internes).
En quoi consiste la reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ?
La reconstruction mammaire par lambeau de DIEP est une technique récente de reconstruction mammaire autologue, c’est à dire qu’elle se fait à l’aide de ses propres tissus.
Le lambeau de DIEP consiste à utiliser l’excès de graisse et de peau du ventre pour reconstruire le sein.
On réalise un lambeau libre, constitué par la graisse et la peau du ventre, dont on va reconnecter les vaisseaux à ceux du sein par microchirurgie.
On réalise cette opération en double équipe. Deux chirurgiens formés en microchirurgie travaillent en parallèle pour réduire le temps opératoire.
La durée opératoire est de 4h30 en moyenne.
Prélèvement du lambeau de DIEP par le premier chirurgien
On prélève le lambeau à partir de l’excédent de peau et de graisse situé entre le pubis et le nombril.
Le lambeau de DIEP est vascularisé par une perforante des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds.
Cette perforante est un petit vaisseau qu’on doit libérer minutieusement à travers le muscle grand droit de l’abdomen (muscle abdominal). Il est très important de préserver le muscle grand droit au moment de la dissection pour limiter la morbidité du prélèvement.
Contrairement au lambeau de grand dorsal, le prélèvement du lambeau de DIEP est donc conservateur car il ne coupe aucun muscle.
On utilise généralement une moitié du ventre pour reconstruire un sein et on jette l’autre moitié, sauf dans le cas d’une reconstruction mammaire bilatérale où on utilise les deux côtés.
Préparation des vaisseaux receveurs par le second chirurgien
Pendant le prélèvement du lambeau, un deuxième chirurgien prépare les vaisseaux receveurs au niveau du sein. On utilise ces vaisseaux pour reconnecter le lambeau de DIEP après son transfert.
Le travail en double équipe permet de réduire la durée de l’intervention.
Anastomoses vasculaires
Une fois qu’on a fini de prélever le lambeau et que les vaisseaux receveurs sont prêts, on coupe les vaisseaux du lambeau de DIEP puis on transfère le lambeau au niveau du sein à reconstruire.
Une fois libéré du ventre, on doit rapidement reconnecter le lambeau à la circulation sanguine pour qu’il vive.
Plus précisément, il est nécessaire de reconnecter l’artère et la veine du lambeau aux vaisseaux receveurs. On appelle ces connexions vasculaires des anastomoses.
L’anastomose de l’artère du lambeau permet au sang d’affluer dans le lambeau. L’anastomose de sa veine permet au sang d’en repartir.
Ces vaisseaux mesurent entre 1 et 2 mm de diamètre. C’est pourquoi des compétences en microchirurgie sont indispensables pour réaliser ces anastomoses.
Modelage du lambeau et fermeture du ventre
On modèle ensuite le lambeau pour recréer le galbe du sein. Le lambeau de DIEP est le lambeau le plus malléable et le plus facile à conformer. C’est ce lambeau qui donne le résultat le plus naturel.
On ferme enfin le ventre en réalisant une abdominoplastie esthétique. En fin d’intervention, le ventre est donc parfaitement plat et on peut cacher la cicatrice dans la culotte la plupart du temps.
La peau du sein a été conservée (mais pas l’aréole) et le lambeau a été enfoui.
L’aréole sera reconstruite dans un second temps.
Y-a-t’il des examens à réaliser avant une reconstruction mammaire par DIEP ?
Un angioscanner abdominal est indispensable afin de planifier l’intervention. Cet examen permet de repérer à l’avance les perforantes, c’est à dire les vaisseaux qui vascularisent le lambeau. Il permet donc de choisir la meilleure perforante et déterminer de quel côté du ventre on va prélever le lambeau. Cela améliore la sécurité de l’intervention et réduit le temps opératoire.
Un bilan sénologique est obligatoire en cas de reconstruction mammaire secondaire. Après un cancer du sein, un examen radiologique des seins (mammographie, échographie ou IRM) doit être effectué une fois par an. Le bilan doit dater de moins de 6 mois avant d’effectuer une reconstruction mammaire.
Un bilan pré-opératoire classique sera prescrit par l’anesthésiste.
Quels sont les avantages d’une reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ?
Résultat naturel
Le lambeau de DIEP est la technique de reconstruction mammaire qui donne le résultat le plus naturel. En effet, le sein reconstruit est souple. Il est également facile de reconstruire un tombant. Enfin, le sein reconstruit est chaud au toucher.
Résultat stable et durable
La reconstruction par DIEP donne un résultat stable et durable. Si la reconstruction par DIEP fonctionne, il n’est plus nécessaire de ré-intervenir tout au long de la vie. La reconstruction est acquise pour la vie.
Plastie abdominale esthétique
On bénéficie également de l’abdominoplastie associée à cette technique. En effet, en prélevant l’excédent de peau et de graisse au niveau du ventre, on réalise une vraie plastie abdominale esthétique. Le ventre est complètement plat à la sortie de l’intervention.
Quels sont les inconvénients d’une reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ?
Cicatrice au niveau du ventre
Le lambeau DIEP laisse une cicatrice sur le bas du ventre. Elle est similaire à celle d’une plastie abdominale esthétique et se cache dans la culotte. Cette cicatrice peut néanmoins être mal vécue.
Récupération plus longue
L’intervention est plus lourde et la récupération est plus longue qu’avec une reconstruction par prothèse (3 à 4 semaines).
Quels sont les risques d’une reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ?
Echec
Le principal risque est l’échec du lambeau qui reste néanmoins inférieur à 5%.
Ce risque d’échec est lié à la technique chirurgicale qui implique de réaliser des anastomoses microchirurgicales. Ces anastomoses peuvent se boucher, on parle de thrombose. En cas de thrombose, le lambeau n’est plus vascularisé et nécrose. Le risque de thrombose des anastomoses n’existe qu’au cours des 5 premiers jours qui suivent l’intervention et est maximum au cours des premières 48 heures. C’est pourquoi une surveillance rapprochée a lieu pendant les jours suivant l’intervention. Si une thrombose survient pendant cette période, une reprise chirurgicale en urgence pour réfection des anastomoses permet parfois d’éviter l’échec.
Nécrose partielle
Une partie du lambeau peut être mal vascularisé et peut donc nécroser en post-opératoire. Le plus souvent, il n’est pas nécessaire de réopérer. Il s’agit d’un phénomène rare.
Séquelles au niveau du ventre
Pour prélever un lambeau de DIEP, on ouvre l’aponévrose des muscles abdominaux. Cela peut fragiliser la paroi abdominale et entraîner une voussure sur le ventre qu’on appelle bulge. Ce risque est faible et concerne surtout les patientes obèses ou en surpoids, ainsi que les cas de double DIEP (double mastectomie).
Que faire en cas d’échec de la reconstruction par DIEP ?
L’échec peut avoir lieu pendant l’intervention, on réalise alors l’abdominoplastie sans pouvoir reconstruire le sein.
Il peut aussi avoir lieu dans les jours suivant l’intervention. Dans ce cas, une autre intervention est nécessaire pour retirer le lambeau qui n’est plus vascularisé.
En cas d’échec, on peut toujours reconstruire le sein par une autre technique.
Quelles sont les suites opératoires habituelles après un DIEP ?
La durée d’hospitalisation est de 5 jours pour la surveillance du lambeau.
On retire progressivement les drains au niveau du ventre et du sein pendant l’hospitalisation.
Le lever et la douche sont possibles dès le lendemain de l’intervention.
La reprise du sport est progressive après le premier mois.
Il faut compter 3 à 4 semaines pour récupérer complètement de l’intervention.
On recommande de porter une gaine de contention abdominale pendant 6 semaines.
Est-il toujours possible de réaliser une reconstruction par DIEP ?
La reconstruction mammaire par DIEP est possible chez la plupart des patientes.
La morphologie doit néanmoins être compatible avec le prélèvement d’un lambeau au niveau du ventre. La graisse et la peau doivent être présents en quantité suffisante pour reconstruire le sein. Chez les patientes très minces, il est parfois impossible de réaliser cette technique car le ventre n’est pas donneur.
On ne peut pas proposer un lambeau de DIEP en cas d’antécédent d’abdominoplastie. De la même manière, si d’autres cicatrices sont présentes sur le ventre, le lambeau DIEP est impossible (cicatrices d’interventions de chirurgie digestive en voie ouverte).
A qui s’adresse la reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ?
On peut utiliser le lambeau DIEP zn reconstruction mammaire immédiate, c’est à dire en même temps que la mastectomie, ou bien en reconstruction mammaire secondaire, c’est à dire après la fin des traitements du cancer.
On peut aussi utiliser le lambeau DIEP en reconstruction mammaire tertiaire lorsque le résultat d’une précédente reconstruction mammaire n’est pas satisfaisant ou est inconfortable.
Enfin, c’est une technique intéressante en chirurgie prophylactique.
En reconstruction mammaire immédiate
Dans le cas où l’on décide d’une reconstruction mammaire immédiate, on réalise une mastectomie en conservant la peau du sein (et parfois l’aréole) pour faciliter la reconstruction.
Le lambeau de DIEP est prélevé au moment de la mastectomie pour permettre la reconstruction dans le même temps.
La peau apportée par le lambeau est dans ce cas inutile et on désépidermise le lambeau (c’est à dire qu’on retire l’épiderme qui est la couche la plus superficielle de la peau). On enfoui ensuite le lambeau sous la peau de la mastectomie. On remplace donc la glande mammaire par la graisse du lambeau. Ces deux tissus sont assez proches en terme de texture et de souplesse. C’est pourquoi le lambeau de DIEP est la technique qui donne le résultat le plus naturel.
Si l’aréole n’a pas été conservée, on laisse une petite palette de peau ronde pour permettre ultérieurement la reconstruction de l’aréole et du mamelon.
La peau du sein est conservée. Le lambeau de DIEP est enfoui sous la peau de mastectomie.
Reconstruction mammaire immédiate différée
Dans le cas où l’on prévoit de la radiothérapie après la chirurgie, il est préférable de mettre en place une prothèse d’attente avant d’envisager la reconstruction par lambeau de DIEP. En effet, l’irradiation du lambeau peut altérer le lambeau et dégrader le résultat : nécrose de la graisse du lambeau avec formation de kystes de cytostéatonécrose, perte de la souplesse du lambeau, rétraction du lambeau. On réalise donc une reconstruction mammaire immédiate différée. La prothèse d’attente est retirée après la radiothérapie puis remplacée par le lambeau de DIEP. Cela permet d’éviter d’irradier inutilement le lambeau.
En reconstruction mammaire secondaire
Dans le cas où la peau du sein n’a pas été conservée au moment de la mastectomie, une reconstruction mammaire secondaire est possible à distance de la fin de la radiothérapie.
Le manque de peau est la principale difficulté de la reconstruction mammaire secondaire.
Le lambeau de DIEP est la technique qui permet d’apporter le plus de peau. On peut ainsi recréer une jolie forme de sein avec un galbe et un déroulé satisfaisants.
Un geste de symétrisation mammaire est parfois nécessaire au niveau du sein controlatéral.
On effectue la reconstruction de l’aréole et du mamelon quelques mois après la reconstruction par DIEP.
En reconstruction mammaire tertiaire
Lorsqu’une reconstruction mammaire n’est pas jugée satisfaisante ou lorsqu’elle est inconfortable, on peut décider de la remplacer. C’est l’objet de la reconstruction mammaire tertiaire.
Le plus souvent, il s’agit d’une prothèse mammaire source de gène ou d’inconfort.
Dans ce cas, on peut remplacer la prothèse par un lambeau de DIEP.
En chirurgie prophylactique
En chirurgie prophylactique, on réalise le plus souvent une mastectomie avec conservation de l’aréole de chaque côté.
Dans ce cas, la reconstruction mammaire doit être bilatérale. On effectue ainsi une double reconstruction par DIEP.
La durée opératoire est de 6h30 en moyenne.
Pourquoi ne m’a-t’on pas proposé une reconstruction mammaire par lambeau de DIEP ?
La reconstruction mammaire par lambeau du ventre (DIEP) n’est pas possible chez toutes les patientes. Cela dépend de votre morphologie (quantité de peau en « excès » au niveau du ventre).
Néanmoins, la plupart des patientes sont éligibles à ce type de reconstruction, que ce soit en reconstruction immédiate (au même moment que la mastectomie), ou en reconstruction secondaire (après la mastectomie).
D’autre part, tous les chirurgiens ne sont pas formés à la technique de reconstruction mammaire par lambeau du ventre (DIEP). Il s’agit d’un techniques de reconstruction relativement récente. Elle nécessite une expertise en microchirurgie et plusieurs années de formation avant d’être correctement maîtrisée. Il s’agit donc d’une technique exigeante sur le plan chirurgical.
De plus, on réalise cette technique en « double équipe », c’est à dire que deux chirurgiens spécialisés en microchirurgie travaillent en parallèle pour réduire la durée de l’intervention. C’est donc une chirurgie d’équipe qui nécessite la coopération entre deux chirurgiens pour être réalisée dans de bonnes conditions.
Enfin, la durée opératoire est plus longue que celle d’une simple reconstruction par prothèse (4h30 pour une reconstruction par le ventre, contre 1h pour une reconstruction par prothèse).
Pour toutes ces raisons, certains chirurgiens ne vous proposeront malheureusement pas cette technique en première intention.
Questions fréquentes
Voici les questions les plus fréquentes sur la reconstruction mammaire par lambeau DIEP :
Sur l’opération
Le DIEP, ou Deep Inferior Epigastric Perforator, est une technique de reconstruction mammaire autologue. Cette technique utilise les tissus de l’abdomen (peau et graisse) pour recréer le sein après une mastectomie. Contrairement aux autres techniques, le DIEP ne prélève pas de muscle, mais uniquement de la peau et de la graisse, ainsi que les vaisseaux sanguins nécessaires. Cela permet de diminuer le risque de complications et de réduire les douleurs post-opératoires. Le tissu prélevé est ensuite modelé pour recréer un sein d’apparence naturelle.
Le lambeau DIEP et l’abdominoplastie ne sont pas la même chose, bien que la technique du DIEP dérive de l’abdominoplastie esthétique. Les deux interventions diffèrent par leur finalité. Les deux techniques impliquent une incision sur le bas du ventre, laissant une cicatrice similaire cachée dans la culotte et rendant le ventre plat à la fin de l’intervention. Cependant, dans une abdominoplastie, on retire et on jette l’excès de peau et de graisse, tandis que dans un lambeau DIEP, on utilise au contraire ces tissus pour reconstruire le sein après une mastectomie. Ainsi, le DIEP combine les avantages esthétiques d’une abdominoplastie avec la reconstruction mammaire, offrant une solution à double bénéfice.
Le lambeau DIEP est sans conteste l’une des meilleures techniques de reconstruction mammaire en termes de résultat esthétique et de confort à long terme. En utilisant les tissus de votre corps, cette technique permet de reconstruire un sein d’apparence naturelle. Cependant, il faut accepter certains inconvénients : une cicatrice sur le ventre, une intervention plus complexe et une récupération plus longue.
Le lambeau DIEP est constitué des tissus de votre corps et ne présente donc pas de risque de rejet, contrairement à un implant mammaire en silicone. Votre corps reconnaît le tissu comme étant le sien, éliminant ainsi les réactions immunitaires associées aux matériaux étrangers. Néanmoins, il existe un risque d’échec par thrombose vasculaire au cours des premiers jours post-opératoires. Les vaisseaux sanguins du lambeau doivent être reconnectés correctement aux vaisseaux du sein par microchirurgie. S’ils se bouchent, cela peut entraîner une perte du lambeau. Cependant, ce risque reste faible avec des chirurgiens expérimentés.
La reconstruction mammaire par lambeau DIEP est une technique sûre, surtout entre les mains de chirurgiens expérimentés en microchirurgie. Le principal avantage de cette technique est l’utilisation de vos propres tissus, ce qui élimine tout risque de rejet. Bien que le risque d’échec existe, notamment par thrombose vasculaire dans les premiers jours post-opératoires, il reste très faible.
Oui, il est possible de conserver le mamelon avec une reconstruction par lambeau DIEP, lors d’une reconstruction mammaire immédiate. Dans ce cas, le lambeau DIEP est enfoui sous la peau du sein préservée pendant la mastectomie. Cette technique permet de conserver le mamelon et l’aréole, offrant ainsi un meilleur résultat esthétique.
Sur les suites opératoires
La chirurgie du lambeau DIEP est bien tolérée en termes de douleur. En post-opératoire, la douleur est très bien contrôlée grâce à des protocoles de gestion de la douleur efficaces, incluant des analgésiques et parfois des anesthésiques locaux. De plus, contrairement à d’autres types de lambeaux, le lambeau DIEP préserve le muscle abdominal. Cette préservation réduit significativement la douleur par rapport aux techniques qui nécessitent le prélèvement de muscle.
Après une chirurgie de lambeau DIEP, il faudra dormir sur le dos les premiers jours pour éviter toute pression sur les zones opérées. Cette position protège les incisions et le nouveau sein reconstruit. Passée la première semaine, vous pourrez progressivement dormir sur le côté et éventuellement sur le ventre.
Après une chirurgie par lambeau DIEP, il faut environ un mois pour se tenir droit sans inconfort. Au début, vous ressentirez une tension dans l’abdomen, car la peau et les tissus auront été tirés pour prélever le lambeau. Cette sensation s’atténue progressivement. Durant les premières semaines, on conseille de marcher légèrement courbé pour minimiser la tension sur les sutures abdominales. Avec le temps et la cicatrisation, vous pourrez progressivement redresser votre posture.
Vous pourrez vous lever et prendre votre douche dès le lendemain de l’intervention.
Les cicatrices du lambeau DIEP nécessitent généralement 2 à 3 semaines pour guérir. Pendant cette période, il est essentiel de suivre les recommandations post-opératoires pour optimiser la cicatrisation. Cela inclut des soins appropriés des plaies, éviter les efforts physiques intenses et maintenir une bonne hygiène (pas de tabac, douches quotidiennes). Les cicatrices continueront à s’améliorer et à s’atténuer au fil des mois.
Après une chirurgie du lambeau DIEP, il est recommandé d’attendre au moins un mois avant de reprendre l’exercice. Reprendre l’activité physique trop tôt peut compromettre la cicatrisation et augmenter le risque de complications. Commencez par des activités légères, comme la marche, puis augmentez progressivement l’intensité des exercice au fil des semaines.
Les effets secondaires à long terme d’un lambeau DIEP incluent principalement l’insensibilité au niveau du ventre. Cette insensibilité résulte de la section des nerfs cutanés lors de la chirurgie. Bien que cette sensation puisse s’améliorer avec le temps, elle peut rester partielle ou complète pour certaines patientes. Un autre effet secondaire potentiel est le risque de voussure abdominale, une protrusion ou une faiblesse de la paroi abdominale. Heureusement, ce risque est très rare, surtout lorsqu’un chirurgien expérimenté réalise l’intervention.
Après une chirurgie par lambeau DIEP, la douleur est habituellement bien contrôlée par les médicaments antalgiques prescrits. Vous pourrez vous lever et marcher dès le lendemain. Une surveillance étroite est indispensable au cours des premiers jours. Il faudra éviter les exercices intenses pendant au moins un mois. Les cicatrices commenceront à guérir en 2 à 3 semaines. Une insensibilité au niveau de l’abdomen est courante et peut persister.
LES INTERVENTIONS DE RECONSTRUCTION MAMMAIRE
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Lambeau PAP (cuisse)
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Reconstruction par prothèse
Lipofilling exclusif (graisse)
Mastectomie prophylactique
Symétrisation mammaire
Reconstruction de l’aréole
Séquelles de tumorectomie
DOCTEUR SAMUEL STRUK
Spécialiste en chirurgie mammaire esthétique & réparatrice
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie du sein, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine
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