Reconstruction mammaire DIEP : tout savoir.

Le DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) est-il la meilleure technique de reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire par DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) est la technique la plus avancée et la plus moderne que l’on puisse proposer à une femme en cas de mastectomie. Elle utilise l’excès de tissu du ventre pour recréer le sein, offrant un résultat naturel et durable. Cet article explore en détail les bonnes indications de DIEP en reconstruction mammaire, les avantages du DIEP par rapport aux autres techniques de reconstruction du sein, ainsi que les raisons pour lesquelles cette technique n’est malheureusement pas encore proposée partout en France.

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire par DIEP ?

La reconstruction mammaire par DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) est une technique avancée de chirurgie plastique permettant de reconstruire le sein sans prothèse après une mastectomie. A la place d’une prothèse en silicone, on utilise donc les propres tissus du corps pour reconstruire le sein. Cette technique utilise une partie des tissus du ventre (abdomen sous le nombril) avec la peau, la graisse et les vaisseaux sanguins, pour recréer un sein de manière naturelle.

Le DIEP est une technique de reconstruction mammaire autologue, c’est à dire sans prothèse. A la place d’un implant mammaire en silicone, on utilise un lambeau. Un lambeau est un tissu vivant qu’on transfère d’une zone donneuse (le ventre dans le cas du DIEP) à une zone receveuse que l’on souhaite reconstruire (le sein). Un lambeau a sa propre vascularisation, c’est un tissu vivant. Lorsqu’il est nécessaire de couper ses vaisseaux et de les reconnecter pour transférer le lambeau, on parle de lambeau libre. Le DIEP est donc une technique de reconstruction par lambeau libre. Dans le cas du DIEP, le lambeau est constitué de peau et de graisse.

DIEP est l’acronyme anglais pour Deep Inferior Epigastric Perforator. On désigne les lambeaux à partir des vaisseaux qui les irriguent. Dans le cas du DIEP, ce sont donc les vaisseaux perforants issus des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds qui vont traverser le muscle grand droit de l’abdomen pour vasculariser la peau.

La reconstruction du sein par DIEP repose donc sur la microchirurgie, une discipline nécessitant une grande précision et expertise. Durant l’opération, le chirurgien doit connecter une artère et une veine d’environ 1 mm de diamètre. Cette étape est décisive pour assurer la viabilité des tissus transférés. La réussite de cette connexion microvasculaire est essentielle pour que la reconstruction mammaire fonctionne.

Le DIEP en reconstruction mammaire immédiate

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire immédiate ?

La reconstruction mammaire immédiate a pour objectif principal de préserver la peau du sein au moment de la mastectomie. Bien qu’elle facilite grandement la reconstruction ultérieure et améliore les résultats esthétiques, cette procédure n’est jamais obligatoire. En conservant la peau native, la reconstruction du sein devient plus simple et permet d’obtenir une apparence plus naturelle. Plusieurs interventions sont néanmoins toujours nécessaires pour atteindre un résultat esthétiquement satisfaisant. Il est donc essentiel que les patientes soient informées que cette approche implique des étapes supplémentaires pour parfaire l’aspect final du sein reconstruit.

Avantages du DIEP en reconstruction mammaire immédiate

La reconstruction mammaire immédiate permet de préserver la peau du sein. On peut donc enfouir le lambeau de DIEP sous cette peau. Le DIEP, constitué par la graisse ventre et ses vaisseaux, remplace directement la glande mammaire retirée lors de la mastectomie. La graisse du DIEP possède une consistance et une souplesse similaires à celles de la glande mammaire, ce qui permet d’obtenir un résultat extrêmement naturel. Cette technique offre ainsi une apparence et une sensation au plus proche de celles du sein d’origine, maximisant le confort et la satisfaction esthétique de la patiente.

Radiothérapie et DIEP

Si la radiothérapie est nécessaire, on préfère mettre en place une prothèse mammaire d’attente au moment de la mastectomie. Cette prothèse temporaire reste en place pendant la période de la radiothérapie pour éviter l’irradiation du DIEP.

En effet, l’irradiation du DIEP peut entraîner des effets secondaires tels qu’une perte de souplesse, l’atrophie des tissus et le développement de kystes de cytostéatonécroses (nécrose de la graisse). C’est pourquoi on met d’abord en place une prothèse d’attente au moment de la mastectomie. Cela permet de préserver la peau du sein et le volume du sein après la mastectomie. Après la fin de la radiothérapie, on remplace la prothèse d’attente par le lambeau DIEP qui sera la reconstruction définitive.

Indications idéales pour le DIEP immédiat

Le DIEP en reconstruction mammaire immédiate est un excellent choix lorsque la radiothérapie n’est pas nécessaire :

1. Mastectomie prophylactique : Pour les patientes à haut risque de cancer du sein (mutation BRCA par exemple), la reconstruction immédiate par DIEP après une mastectomie prophylactique donne d’excellents résultats. Dans ce cas il faut souvent reconstruire les deux seins, on effectue donc un double DIEP.
2. Carcinome canalaire in situ étendu : Dans ce cas, le traitement repose uniquement sur la mastectomie, la reconstruction mammaire immédiate par DIEP constitue donc une excellente option.

Le DIEP en reconstruction mammaire secondaire

La reconstruction mammaire secondaire présente des défis majeurs, principalement liés au manque de peau et à l’irradiation de la paroi thoracique. En effet, la peau du sein n’a pas été préservée lors de la mastectomie dans ce cas. Par ailleurs, la peau restante est souvent de mauvaise qualité à cause de la radiothérapie. L’irradiation réduit l’élasticité et la souplesse de la peau, rendant la reconstruction plus complexe.

Cependant, le DIEP offre une solution efficace pour surmonter ces difficultés. En utilisant des tissus non irradiés provenant du ventre, le DIEP compense le manque de peau et apporte des tissus bien vascularisés. Cette technique permet ainsi d’obtenir des résultats esthétiques très satisfaisants, et ce, quel que soit le volume du sein à reconstruire.

Le DIEP en reconstruction mammaire tertiaire

Remplacement d’une reconstruction par prothèse non satisfaisante

reconstruction mammaire tertiaire concerne les patientes qui souffrent d’une reconstruction mammaire source d’inconfort, de gêne ou de douleurs. le plus souvent cela consiste à remplacer une prothèse mammaire par un lambeau.

La reconstruction mammaire par DIEP est donc une bonne option pour remplacer une prothèse mammaire devenue gênante ou inconfortable avec le temps.

En effet, les résultats d’une reconstruction par prothèse peuvent se dégrader pour plusieurs raisons :

• Rétraction de la peau : Après la radiothérapie, la peau peut se rétracter au fil des années, rendant la prothèse inconfortable.
• Atrophie des tissus : Les tissus autour de la prothèse, notamment le muscle pectoral, ont tendance à s’affiner avec le temps. Cela peut rendre la prothèse visible ou palpable sous la peau et donc inconfortable.
• Coque autour de la prothèse : En cas de coque sur la prothèse, le DIEP apporte des tissus vivants, ce qui évite le risque de récidive de coque et assouplit la peau.

Avantages de remplacer une prothèse par un DIEP

Le DIEP permet de remplacer une prothèse mammaire gênante par des tissus vivants. Cela améliore le confort et l’esthétique, tout en réduisant les risques de complications futures liées aux implants.

Avantages de la reconstruction mammaire par DIEP par rapport aux implants mammaires

La reconstruction par DIEP présente plusieurs avantages par rapport aux prothèses mammaires :

• Absence de corps étranger : Utiliser des tissus autologues évite les complications associées aux implants. Ces complications inclient les ruptures, les infections ou la rétraction capsulaire (coque sur prothèse mammaire).
• Résultats plus naturels : La texture et la souplesse des tissus autologues sont plus proches de ceux du sein naturel qu’une prothèse en silicone.
• Résultats durables : Contrairement aux implants qui nécessitent des remplacements périodiques, le DIEP offre une solution permanente.

Avantages de la reconstruction mammaire par DIEP par rapport au lambeau de grand dorsal

Le DIEP présente également des avantages par rapport au lambeau de grand dorsal, qu’on prélève à partir du dos :

• Préservation musculaire : Contrairement au lambeau de grand dorsal qui apporte la peau et le muscle du dos, le DIEP préserve les muscles abdominaux, ce qui réduit la morbidité et améliore la récupération.
• Moins de douleur post-opératoire : La préservation des muscles entraîne généralement moins de douleur sur le long terme.
• Résultats esthétiques supérieurs : Le ventre apporte plus de volume que le dos, offrant un aspect plus naturel et une meilleure symétrie. En outre, il faut toujours combiner le lambeau de grand dorsal à une prothèse mammaire ou à des injections de graisse pour obtenir un résultat satisfaisant. Le DIEP permet le plus souvent d’obtenir le bon volume en une intervention.
• Résultats esthétiques plus durables : Le lambeau de grand dorsal a tendance à perdre du volume avec le temps. En effet, le muscle s’atrophie avec le temps. Ce n’est pas le cas du DIEP qui n’est constitué que de graisse.

Pour toutes ces raisons, nous avons recours au lambeau de grand dorsal en cas d’échec ou de contre-indication du DIEP.

Pourquoi le DIEP n’est pas toujours proposé en France

Raisons pratiques et économiques

Le DIEP n’est pas toujours proposé en France pour plusieurs raisons :

• Intervention plus longue : La technique est complexe et prend plus de temps qu’une reconstruction par implants. La durée opératoire peut être un facteur limitant, notamment dans les cliniques privées. Il faut savoir qu’un lambeau DIEP nécessite une anesthésie générale de quatre à cinq heures, ce qui n’est pas négligeable en comparaison d’une reconstruction par implant qui prend mois d’une heure.
• Nécessité d’être à deux chirurgiens : La reconstruction mammaire par DIEP est une chirurgie d’équipe. Cette procédure nécessite la coopération de deux chirurgiens spécialisés en microchirurgie, ce qui complique l’organisation.
• Maîtrise de la microchirurgie : La technique DIEP requiert une expertise avancée en microchirurgie, limitant son accessibilité à certains centres spécialisés.
• Dépassements d’honoraires conséquents : En secteur libéral, les coûts peuvent être élevés en raison de la complexité de l’intervention et du temps opératoire requis.

Les points clés à retenir sur la reconstruction mammaire par lambeau DIEP

Choisir le DIEP pour éviter les inconvénients des implants

La reconstruction mammaire par DIEP est idéale pour les patientes qui ne souhaitent pas avoir un corps étranger à remplacer régulièrement. Elle offre une solution naturelle et durable.

Accepter une cicatrice abdominale

Opter pour le DIEP implique d’accepter une cicatrice sur le ventre. En contrepartie, cette cicatrice permet d’obtenir un ventre plat, ce qui peut être considéré comme un avantage esthétique. En effet, on réalise une plastie abdominale esthétique au niveau du ventre.

Convalescence plus longue

La période de récupération est plus longue qu’avec une prothèse. Les patientes doivent accepter une convalescence prolongée pour bénéficier des avantages de cette technique.

Faible taux d’échec

Le taux d’échec de la reconstruction par DIEP est inférieur à 5 % avec des chirurgiens entrainés. Les risques d’échec de reconstruction par prothèse, en cas d’infection, d’exposition de la prothèse ou de coque, peuvent être comparables voire supérieurs.

Conclusion

La reconstruction mammaire par DIEP est la technique la plus avancée et la plus moderne pour reconstruire un sein. Elle offre des résultats esthétiques naturels et durables. Bien que l’intervention soit complexe et nécessite une expertise spécialisée, elle demeure une solution privilégiée pour celles qui souhaitent une reconstruction sans corps étranger. Les patientes doivent être prêtes à accepter une cicatrice abdominale et une convalescence prolongée pour bénéficier des avantages de cette technique. Pour celles qui cherchent une alternative naturelle et permanente aux implants, le DIEP représente l’une des meilleures options.

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