Reconstruction mammaire par prothèse et radiothérapie, quel impact ?
La reconstruction mammaire est une étape essentielle après un cancer du sein. Elle peut se faire de manière immédiate ou secondaire. La reconstruction mammaire immédiate a lieu en même temps que la mastectomie (ablation du sein), tandis que la reconstruction mammaire secondaire intervient après un délai, souvent d’un an, après la fin des traitements. Par ailleurs, la reconstruction du sein peut se faire avec une prothèse mammaire ou avec vos propres tissus, qu’on appelle aussi reconstruction autologue. La radiothérapie est fréquente après une mastectomie. Elle n’est pas sans conséquence sur une reconstruction par prothèse. Cet article vous explique l’impact de la radiothérapie sur une reconstruction mammaire par prothèse, ainsi que les objectifs de la reconstruction mammaire immédiate. Nous aborderons enfin le cas des femmes porteuses de prothèses mammaires qui doivent subir un traitement conservateur du sein.
Qu’est-ce que la reconstruction mammaire immédiate ?
La reconstruction mammaire immédiate concerne les patientes devant subir une mastectomie, c’est-à-dire l’ablation de toute la glande mammaire.
Dans ce cas, le chirurgien plasticien pourra retirer toute la glande mammaire tout en conservant la peau du sein et parfois même l’aréole (mastectomie conservatrice de l’aréole). Souvent, de la radiothérapie sera nécessaire après cette chirurgie. Pour éviter d’irradier la reconstruction définitive, on pourra vous proposer de mettre en place une prothèse mammaire d’attente immédiatement après la mastectomie. Il faut bien comprendre qu’il s’agit d’un implant mammaire temporaire et que, même en cas de reconstruction mammaire immédiate, plusieurs chirurgies seront toujours nécessaires pour reconstruire le sein.
Cette prothèse temporaire ne reste en place que pendant la durée de la radiothérapie. On la remplacera après la fin de la radiothérapie. L’irradiation d’un implant mammaire va altérer son enveloppe ainsi que le gel de silicone. C’est pourquoi il faudra procéder à son remplacement à distance de la radiothérapie. Selon le souhait de la patiente, la prothèse d’attente pourra être remplacée soit par une nouvelle prothèse mammaire qui sera la prothèse définitive, soit par un lambeau dans le cadre d’une reconstruction mammaire autologue.
Cette séquence de traitement (qu’on appelle parfois reconstruction mammaire immédiate différée) préserve la peau du sein tout en évitant d’exposer la reconstruction finale aux effets de la radiothérapie. Cela permet d’avoir de meilleurs résultats en reconstruction sans modifier le pronostic du cancer du sein. Fait essentiel, la reconstruction mammaire immédiate ne doit pas retarder la mise en place des traitements du cancer du sein.
En dehors du cancer du sein inflammatoire, il n’y a pas de contre indications à la reconstruction mammaire immédiate.
Quel est l’impact de la radiothérapie sur une reconstruction mammaire par prothèse ?
La radiothérapie est un pilier du traitement du cancer du sein, mais elle peut avoir un impact sur la reconstruction mammaire immédiate. En effet, dans plus de la moitié des cas, la radiothérapie entraîne la formation d’une coque péri-prothétique. On parle également de rétraction capsulaire ou de contracture capsulaire. Une coque est une capsule de tissu cicatriciel qui se forme autour de l’implant, provoquant induration, déformation du sein et parfois douleurs intenses. Cliniquement, le sein devient tout dur.
Le risque de coque explique pourquoi il est indispensable de remplacer la prothèse d’attente irradiée par une nouvelle prothèse une fois la radiothérapie terminée. Il faudra également retirer toute la coque (capsulectomie totale). La pose d’une nouvelle prothèse aura lieu au moins un an après la fin de la radiothérapie pour pouvoir intervenir dans de bonnes conditions. On pourra aussi, selon les souhaits de la patiente, choisir de remplacer la prothèse d’attente par un lambeau (lambeau de DIEP par exemple).
La reconstruction par prothèse est-elle une bonne technique en reconstruction mammaire secondaire ?
Lorsqu’il n’y a pas eu de reconstruction immédiate au moment de la mastectomie, cela implique qu’on a réalisé une mastectomie totale. Dans ce cas, le chirurgien a retiré toute la glande mammaire sans préserver la peau du sein. Il faut alors attendre un an après la fin des traitements avant de débuter la reconstruction mammaire secondaire.
En reconstruction secondaire, on privilégiera plutôt la reconstruction autologue en raison du manque de peau. En effet, un lambeau permet d’apporter de la peau, ce qui n’est pas le cas d’un implant mammaire. Cela est d’autant plus vrai si la peau du thorax a en plus été irradiée dans les suites de la mastectomie. Une peau irradiée est une peau très peu plastique qui peut difficilement être utilisée en reconstruction.
En revanche, si une reconstruction autologue n’est pas possible ou si la patiente ne la souhaite pas, on pourra tout de même faire une reconstruction par prothèse. Dans ce cas, le principal enjeu de la reconstruction du sein va être d’apporter la peau qui manque.
Il y a dans ce cas deux options. Cela peut se faire soit à l’aide d’un lambeau d’avancement abdominal (on avance la peau de l’abdomen pour qu’elle recouvre la prothèse) ou bien à l’aide d’une expansion cutanée avec une prothèse d’expansion cutanée (expandeur cutané) qu’on glisse sous la peau du thorax. On pratiquera souvent un lipofilling préalable. L’injection de graisse permet en effet d’améliorer l’épaisseur et la qualité de la peau qui va recouvrir la prothèse. Cela est essentiel surtout s’il y a eu de la radiothérapie auparavant.
Je suis porteuse de prothèses mammaires esthétiques et je dois subir de la radiothérapie, y-a-t’il des risques pour mes prothèses ?
Si vous avez des prothèses mammaires esthétiques et devez subir une radiothérapie, il est important de connaître les risques potentiels. Dans le cadre d’un traitement conservateur du sein, la présence des prothèses ne gênera pas l’intervention chirurgicale. La tumorectomie est effectuée sans toucher aux prothèses.
Cependant, l’irradiation du sein, systématique en cas de traitement conservateur, risque d’entraîner la formation d’une coque autour de la prothèse. Il est donc probable qu’un changement de la prothèse soit nécessaire après la radiothérapie, accompagné de l’ablation de la coque (capsulectomie totale).
Conclusion
La reconstruction mammaire immédiate implique souvent la mise en place d’une prothèse mammaire d’attente. Cette approche est excellente pour conserver la peau du sein sans compromettre la reconstruction définitive, dans le cas où l’on prévoit de faire de la radiothérapie après la mastectomie. Elle permet d’éviter les effets négatifs des rayons sur la reconstruction finale.
En reconstruction secondaire, on privilégie généralement la reconstruction autologue, en particulier si la peau du thorax a été irradiée. L’utilisation de vos propres tissus offre des résultats esthétiques et fonctionnels plus satisfaisants dans ces cas.
Enfin, si vous avez des prothèses mammaires esthétiques, cela ne gênera pas le traitement conservateur du sein. Cependant, l’apparition d’une coque péri-prothétique est fréquente après la radiothérapie. Il peut être nécessaire de remplacer les prothèses après le traitement pour garantir votre confort et l’apparence de votre poitrine.
ARTICLE REDIGÉ PAR LE DR STRUK
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie mammaire, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine.
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