Augmentation mammaire : prise en charge par la Sécurité Sociale ?

Augmentation mammaire : un remboursement possible ?

L’augmentation mammaire par prothèses est l’une des interventions de chirurgie esthétique les plus demandées. Une question fréquente concerne la possibilité d’une prise en charge par l’Assurance Maladie. Cet article fournit une vue d’ensemble sur les critères de prise en charge et les démarches administratives nécessaires pour bénéficier d’une augmentation mammaire par prothèses prise en charge par la Sécurité Sociale.

L’augmentation mammaire peut-elle vraiment être prise en charge par la Sécurité Sociale (Assurance Maladie) ?

L’augmentation mammaire se classe parmi les interventions de chirurgie esthétique les plus réalisées en France chaque année. En tant que procédure esthétique, elle ne bénéficie généralement d’aucun remboursement par la Sécurité Sociale, sauf dans des cas extrêmement rares. Dans ces cas, la pose de prothèses mammaires se fait au titre de la chirurgie réparatrice.

De la même manière, la mutuelle ne rembourse pas les frais engagés par l’intervention si la Sécurité Sociale ne la prend pas en charge.

Pour obtenir une prise en charge par la Sécurité Sociale, la patiente doit remplir des conditions très strictes que nous allons voir ensuite.

1. Absence de seins

La Sécurité Sociale prend en charge l’augmentation mammaire par implants pour les femmes souffrant d’agénésie mammaire ou d’hypotrophie mammaire. Ces conditions sont les suivantes :

• Agénésie mammaire bilatérale : Absence totale de développement de la glande mammaire. Dans ce cas, il n’y a pas de tissu mammaire entre la peau du thorax et le muscle pectoral, la poitrine a donc un aspect masculin.
• Hypoplasie mammaire bilatérale : Développement insuffisant des seins avec une taille de bonnet inférieur à A. La glande mammaire est présente, mais elle est atrophiée (de très petite taille).

Avoir une petite poitrine n’est donc pas un critère suffisant pour demander une prise en charge. Si la taille de votre soutien gorge est habituellement inférieur au bonnet A, alors on pourra envisager de demander une prise en charge.

2. Malformations congénitales

L’augmentation mammaire peut être prise en charge par la Sécurité Sociale en cas de malformations congénitales telles que les seins tubéreux ou le syndrome de Poland.

• Les seins tubéreux se caractérisent par un développement anormal des seins, donnant une forme tubulaire ou conique, souvent accompagnée d’une aréole élargie et proéminente.
• Le syndrome de Poland se manifeste par une absence partielle ou totale du muscle pectoral d’un côté du corps. Cette anomalie est responsable d’une asymétrie mammaire sévère et parfois des anomalies des côtes et du membre supérieur.

3. Asymétrie mammaire majeure

Lorsqu’un sein est beaucoup plus gros que l’autre, une prothèse mammaire peut facilement corriger la différence de volume entre les seins.

L’augmentation mammaire peut être prise en charge par la Sécurité Sociale dans ce cas si l’asymétrie mammaire est majeure, nécessitant une compensation dans le soutien-gorge.

Démarches administratives pour la demande d’une prise en charge de l’augmentation mammaire

1. Consultation initiale avec un chirurgien plasticien

La première étape consiste à consulter un chirurgien plasticien qualifié. Ce spécialiste évaluera votre situation et déterminera si vous répondez aux critères de prise en charge. Le chirurgien vous expliquera également l’intervention, ainsi que les risques et les complications qui peuvent parfois survenir. C’est au cours de cette consultation qu’on choisira les implants mammaires les plus adaptés à votre morphologie et à vos attentes. L’objectif est toujours d’avoir le résultat le plus naturel possible.

2. Rédaction d’une demande d’entente préalable

Si le chirurgien estime que votre cas répond aux critères de la Sécurité Sociale, il rédigera une demande d’entente préalable. Il est important de rappeler que cette demande est propre au chirurgien qui la rédige. Cette demande doit inclure :

• Un compte rendu détaillé de la consultation.
• Une description précise de la malformation ou de l’asymétrie mammaire.
• Des photographies médicales montrant la nécessité de l’intervention.

Il est important de souligner que ce n’est pas le chirurgien plasticien consulté qui décidera de la prise en charge par la Sécurité Sociale. Le rôle du chirurgien n’est que de remplir la demande d’entente préalable s’il estime qu’une prise en charge est envisageable. Il ne pourra donc pas vous certifier que vous aurez droit à une prise en charge.

C’est le médecin conseil de la Sécurité Sociale, après avoir reçu votre demande d’entente préalable, qui tranchera ou non sur la prise en charge.

Cette procédure assure une validation stricte des critères médicaux requis pour bénéficier du remboursement.

3. Envoi de la demande à la Sécurité Sociale

C’est ensuite à la patiente d’envoyer sa demande d’entente préalable et ses photographies à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) de son département. Assurez-vous d’inclure toutes les pièces justificatives, notamment les photographies, pour éviter les retards dans le traitement de votre dossier.

4. Attente de la réponse de la Sécurité Sociale

La Sécurité Sociale dispose d’un délai de 15 jours pour répondre à la demande d’entente préalable. Si la Sécurité Sociale ne répond pas dans ce délai, cela signifie qu’elle accepte la demande tacitement. Cependant, il est toujours préférable de confirmer cette acceptation en appelant la CPAM.

Le médecin conseil de la Sécurité Sociale peut convoquer la patiente pour un examen clinique afin de déterminer l’éligibilité à la prise en charge de l’augmentation mammaire. Cette convocation permet au médecin conseil d’évaluer directement la situation médicale et de vérifier si la patiente remplit les critères requis. Les patientes doivent donc se préparer à cette éventualité lors de leur démarche de prise en charge.

L’augmentation mammaire est-elle gratuite si elle est prise en charge par la Sécurité Sociale ?

Si l’augmentation mammaire bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale, cela ne signifie pas nécessairement qu’il n’y aura rien à payer pour l’intervention.

À l’hôpital public, l’opération est intégralement remboursée si la Sécurité Sociale accepte la prise en charge.

En privé, même avec une prise en charge, des frais restent à la charge de la patiente. Ces coûts incluent les dépassements d’honoraires des chirurgiens et anesthésistes, les frais de la clinique et les consultations. Les mutuelles remboursent en partie ces frais si l’opération bénéficie d’une prise en charge. Pour connaître l’importance du remboursement par la mutuelle, il faudra soumettre à la mutuelle le devis personnalisé remis en consultation.

L’intervention en privé offre une prise en charge plus rapide et personnalisée, mais à un coût plus élevé. Le secteur public, bien que moins coûteux, peut impliquer des délais plus longs et une flexibilité réduite dans le choix du chirurgien.

Le choix entre public et privé dépend donc de vos priorités en termes de budget, délais et personnalisation des soins.

Quel est le prix d’une augmentation mammaire ?

Le tarif de l’augmentation mammaire par prothèses est de 5700 euros pour une opération qui ne bénéficie pas d’une prise en charge (chirurgie esthétique pure). C’est le cas le plus fréquent

Ce tarif inclut les honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste et de l’aide opératoire. Il inclut également le prix des prothèses mammaires, la location du bloc opératoire, l’hospitalisation en chirurgie ambulatoire à la clinique et la TVA de 20% sur les actes de chirurgie esthétique. Ce tarif inclut enfin les consultations post-opératoires.

Le prix de l’augmentation mammaire n’est pas le même si l’intervention est prise en charge par l’Assurance Maladie. Dans ce cas, le coût est de 3800 euros si vous optez pour une opération en privé.

Ce tarif inclut alors les honoraires du chirurgien, de l’anesthésiste, de l’aide opératoire et les consultations post-opératoires. Un remboursement est alors possible par la mutuelle. Néanmoins, il est en général très modeste.

On rappelle que vous n’aurez aucun reste à charge si votre intervention bénéficie d’une prise en charge et que vous optez pour une opération en public.

Conclusion

La Sécurité Sociale offre la prise en charge de l’augmentation mammaire sous certaines conditions très strictes (au titre de la reconstruction). Pour cela, vous devez soumettre à la CPAM la demande d’entente préalable rédigée par le chirurgien en consultation. Si la Sécurité Sociale accepte la prise en charge, vous aurez tout de même des frais à payer en privé, mais ils seront moins élevés que pour une intervention de chirurgie mammaire non prise en charge. Dans ce cas, votre mutuelle pourra rembourser une partie de ces coûts.

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