Seins tubéreux : quelle prise en charge par la Sécurité Sociale ?

Introduction

Les seins tubéreux désignent une malformation mammaire fréquente, qui apparaît à la puberté. Cette anomalie de développement mammaire peut toucher un seul sein ou les deux seins en leur donnant une forme tubulaire (en tubes ou en cônes). Elle est souvent à l’origine d’une souffrance psychologique importante. Le traitement d’une poitrine tubéreuse repose sur la chirurgie. Plusieurs interventions de chirurgie plastique sont possibles. Le choix de la technique va dépendre des cas. Une prise en charge par la Sécurité Sociale est possible au titre de la chirurgie réparatrice pour l’ensemble de ces interventions. Cependant, cette prise en charge n’est pas systématique et les démarches auprès de la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) paraissent parfois difficiles.

Dans cet article, vous allez comprendre :

• ce qu’est une poitrine tubéreuse,
• quand une prise en charge par l’Assurance Maladie devient envisageable,
• comment préparer une entente préalable avec la Sécurité Sociale,
• et enfin, quel budget prévoir malgré un remboursement par la Sécurité Sociale.

En quoi consiste la chirurgie des seins tubéreux ?

Comprendre la malformation des seins tubéreux

Les seins tubéreux traduisent le développement incomplet de la glande mammaire.

Plus précisément, un anneau de striction au niveau de la base du sein va compromettre la croissance de la glande mammaire. La poitrine ne peut s’élargir correctement car sa croissance est contrainte par cet anneau fibreux. La croissance se fait donc au travers de cet anneau de striction.

Le sein paraît alors étroit, parfois allongé (en forme de cône), avec une base resserrée. De plus, l’aréole peut sembler élargie et bombée (protrusion de l’aréole). Le sillon sous-mammaire se place souvent trop haut. Dans la plupart des cas, le sein manque du volume au niveau de sa partie inférieure, celle qui est située entre l’aréole et le sillon sous-mammaire (segment III du sein).

Cette anomalie peut toucher un seul sein ou les deux seins. De plus, les deux seins peuvent être atteints à des degrés divers.

Les différents degrés de poitrine tubéreuse

Une poitrine tubéreuse n’a pas toujours la même sévérité. 

On décrit souvent trois stades de sévérité, afin de mieux guider la prise en charge :

• Stade I : déficit de développement de la partie inférieure interne du sein, avec une base étroite.
• Stade II : déficit de la partie inférieure à la fois interne et externe (toute la partie du sein située sous l’aréole), donnant un sein court, étroit et tubulaire.
• Stade III : atteinte de l’ensemble de la base mammaire, sein très tubulaire, avec asymétrie marquée et aréole très élargie.

Le traitement va bien entendu dépendre du degré de sévérité des seins tubéreux.

Par ailleurs, plus l’atteinte est sévère plus il est probable que vous puissiez obtenir une prise en charge de la Sécurité Sociale.

Objectifs de la correction des seins tubéreux

La correction des seins tubéreux vise plusieurs objectifs. D’abord, on libère la glande mammaire (c’est à dire qu’il faut sectionner l’anneau fibreux qui a entravé le développement des seins). Ensuite, on élargit la base du sein. Enfin, on peut recentrer l’aréole et en réduire son diamètre.

Selon les cas, le traitement chirurgical peut donc associer :

• remodelage glandulaire à l’aide d’une plastie mammaire de réduction ou d’un lifting mammaire,
• pose d’implants mammaires,
• lipofilling mammaire (injection de graisse dans les seins),
• correction d’une asymétrie mammaire,
• réduction du diamètre de l’aréole (round-block).

Ainsi, la correction d’une poitrine tubéreuse ne se résume pas à “augmenter le volume”. Elle vise surtout à corriger la forme et la base du sein. On planifie toujours cette chirurgie au cas par cas. Point important, plusieurs interventions sont souvent nécessaires afin d’obtenir un résultat optimal.

Seins tubéreux : une prise en charge par la Sécurité Sociale est-elle possible ?

Oui, la chirurgie des seins tubéreux bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale.

Pour qu’une intervention de chirurgie mammaire bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale, celle-ci doit relever d’une chirurgie réparatrice. Autrement dit, la CPAM ne doit pas considérer le geste chirurgical comme poursuivant un objectif purement esthétique. Dans le cas des seins tubéreux, une prise en charge est donc possible puisqu’il s’agit d’une malformation mammaire. Ainsi, cette malformation donner droit à un remboursement par la Sécurité Sociale et par les mutuelles. Cependant, il faudra entreprendre des démarches administratives afin de bénéficier de cette prise en charge car elle n’est pas systématique.

Pour envisager une prise en charge par l’Assurance Maladie, la première étape est de consulter un chirurgien plasticien. Celui-ci pourra objectiver s’il existe ou non une malformation à l’examen clinique. Si c’est le cas, il pourra vous remettre un formulaire d’entente préalable (formulaire CERFA) qu’il aura rempli au préalable. Vous devrez ensuite envoyer cette demande d’entente préalable à la CPAM de votre département. La CPAM étudie chaque cas et émet ou non son accord si elle estime la prise en charge justifiée. Il est indispensable de joindre à votre dossier des photographies médicales de votre poitrine. La CPAM peut choisir de vous convoquer. Dans ce cas, vous serez examinée par un médecin conseil.

Il n’est pas exclu que votre demande de prise en charge soit refusée par la CPAM, même si cette situation reste rare dans l’absolu en cas de seins tubéreux avérés.

Quel est le dossier type pour bénéficier d’une prise en charge par la Sécurité Sociale en cas de seins tubéreux ?

Une consultation spécialisée avec un chirurgien plasticien

Ce n’est pas le chirurgien plasticien qui va décider de la prise en charge par la Sécurité Sociale de votre intervention. Néanmoins, c’est lui qui va vous aider à initier les démarches administratives si vous présentez effectivement une poitrine tubéreuse.

Le chirurgien examine donc votre poitrine afin de confirmer le diagnostic. Ainsi, une simple hypoplasie mammaire ne suffit pas à faire une demande d’entente préalable pour seins tubéreux. La malformation doit être avérée pour espérer obtenir une prise en charge par l’Assurance Maladie (seins de forme conique). De plus, il précise le degré de sévérité de la malformation mammaire.

Son examen rapporte notamment :

• la forme générale du sein (forme tubulaire, en pointe, en cône) et le volume mammaire (tour de poitrine, bonnet),
• la largeur de la base mammaire,
• la hauteur du sillon sous-mammaire,
• l’existence d’une asymétrie mammaire,
• l’aspect et la taille de l’aréole (protrusion aréolaire, élargissement de l’aréole).

Cet examen vise à déterminer quel traitement chirurgical mettre en place. Souvent, plusieurs interventions vont être nécessaires afin d’obtenir un résultat optimal.

La demande d’entente préalable

Si l’examen conclut que vous présentez effectivement des seins tubéreux, le chirurgien rédige une demande d’entente préalable. Il s’agit d’un formulaire CERFA. Sur ce formulaire, il devra inscrire le type d’intervention prévue afin de corriger votre poitrine tubéreuse, ainsi que le code CCAM associé à cette intervention. Vous devrez compléter ce document avec vos informations personnelles puis l’envoyer à la CPAM de votre département.

L’accord préalable constitue l’étape décisive. Sans cet accord, il n’y aura pas de prise en charge par la Sécurité Sociale. En pratique, la CPAM répond en 2 semaines. L’absence de réponse dans les 15 jours équivaut à l’acceptation tacite de la prise en charge.

Attention, il n’est pas rare que la CPAM vous convoque afin qu’un médecin conseil de la Sécurité Sociale puisse vous examiner pour statuer sur la prise en charge.

Joindre des photos médicales de votre poitrine

Un dossier solide facilite l’évaluation. Nous vous conseillons de joindre des photographies de votre poitrine.

Il s’agit de photographies prises de face, de profil (droit et gauche), de 3/4 (droit et gauche), sans votre visage. Il faudra imprimer ces photographies au format A4, si possible en couleur.

Votre chirurgien pourra vous aider à faire ces photographies au cabinet.

Que faire en cas de refus de prise en charge par la Sécurité Sociale ?

Comprendre les motifs du refus

Il arrive parfois que la CPAM refuse la prise en charge de l’intervention.

Les motifs fréquents de refus sont les suivants :

• Absence de malformation mammaire objectivée sur les photos ou après convocation (les seins ne sont donc pas tubéreux ou la malformation n’est pas jugée assez sévère),
• Dossier incomplet ou imprécis (absence de photographie médicale ou photographies médicales non conformes, courrier médical incomplet, mauvais codes CCAM remplis par le chirurgien).

Possibilité de recours après un refus

Après un refus, un recours reste toutefois possible. Vous pouvez, avec l’aide de votre chirurgien, envoyer un courrier argumenté à l’Assurance Maladie afin que votre dossier soit à nouveau examiné. Parfois, l’Assurance Malade pourra vous convoquer afin de revenir sur sa décision. Cependant, il faut savoir que ces recours aboutissent rarement. C’est pourquoi il est important que votre dossier soit conforme (code CCAM de l’intervention, descriptif détaillé, photographies conformes) dès le premier envoi. 

La chirurgie des seins tubéreux est-elle gratuite si elle bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale ?

Même lorsque la chirurgie des seins tubéreux ouvre droit à une prise en charge par la Sécurité Sociale, les dépassements d’honoraires (du chirurgien et de l’anesthésiste) sont fréquents en privé. L’Assurance Maladie ne rembourse jamais ces dépassements d’honoraires. En revanche, certaines mutuelles proposent un remboursement partiel, qui va dépendre de votre contrat. Un devis détaillé vous sera remis lors de la consultation afin que vous puissiez évaluer précisément votre reste à charge.

D’autre part, le coût de la chirurgie des seins tubéreux va dépendre du type de geste chirurgical réalisé. La prise en charge peut associer une augmentation par implants mammaires, un lipofilling mammaire, une combinaison des deux, ou encore une réduction mammaire ou un lifting mammaire. Chaque option implique un temps opératoire et un degré de technicité différents. Par conséquent, ces paramètres influencent directement le tarif global.

En pratique, le budget à prévoir se situe généralement entre 3 000 et 4 000 euros pour une intervention correctrice de seins tubéreux. Ce montant comprend les honoraires du chirurgien, ceux de l’anesthésiste, ainsi que le suivi post-opératoire. Toutefois, dans certaines situations, plusieurs interventions successives peuvent s’avérer nécessaires. Dans ce cas, le coût total de la prise en charge augmente.

Les dépassements d’honoraires concernent principalement les médecins qui exercent en libéral (en ville). Si vous optez pour une intervention à l’hôpital public, celle-ci sera le plus souvent entièrement remboursée par la Sécurité Sociale (pas de dépassements d’honoraires). Attention cependant, certains chirurgiens pratiquent tout de même des dépassements d’honoraires à l’hôpital public, il faudra vous renseigner au préalable.

Conclusion

La chirurgie des seins tubéreux peut, sous certaines conditions, bénéficier d’une prise en charge par la Sécurité Sociale. Toutefois, les critères sont stricts et nécessitent une évaluation médicale rigoureuse. Une consultation spécialisée permettra de préciser l’existence ou non de cette malformation mammaire, son degré de sévérité et les interventions nécessaires afin de la corriger. Une demande d’entente préalable de prise en charge par la Sécurité Sociale pourra être formulée à l’issue de la consultation. 

FAQ sur la prise en charge par la Sécurité Sociale de la chirurgie des seins tubéreux.

Toutes les interventions nécessitent-elles une entente préalable avec la Sécurité Sociale ?

Non, la réduction mammaire et le lipofilling mammaire seul (c’est à dire non associé à la pose d’implants mammaires) ne nécessitent pas d’entente préalable dans le cas du traitement des seins tubéreux. En revanche, une augmentation mammaire par prothèses nécessite une entente préalable avec la Sécurité Sociale. Le lifting mammaire seul n’est jamais pris en charge par la Sécurité Sociale (pas de remboursement possible).

Mon entente préalable a été acceptée, puis-je être opérée par n’importe quel chirurgien ?

Non, l’entente préalable est propre à chaque chirurgien. En d’autres termes, si vous souhaitez que votre intervention bénéficie d’une prise en charge par la Sécurité Sociale, il faudra être opérée par le chirurgien avec lequel vous avez formulé la demande d’entente préalable auprès de la Sécurité Sociale. Si vous souhaitez changer de chirurgien avant d’être opérée, alors il faudra recommencer les démarches.

Quelle est le différence entre une opération en privé et une opération à l’hôpital public ?

Si vous optez pour une intervention en privé, vous pourrez plus facilement choisir votre chirurgien. Les délais de prise en charge sont également plus courts. Néanmoins, il faudra s’acquitter de dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par la Sécurité Sociale mais qui peuvent l’être, au moins en partie, par certaines mutuelles.

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