Risques : reconstruction mammaire avec ou sans prothèse ?

Quels sont les risques de la reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire est une étape essentielle pour beaucoup de femmes après un cancer du sein. Comme toute chirurgie, elle comporte néanmoins des risques. Les risques de la reconstruction mammaire diffèrent selon le type de reconstruction choisie – avec ou sans implant mammaire – et le moment où l’on fait la reconstruction – au même moment que la mastectomie ou bien à distance de la mastectomie. Cet article aborde les risques à connaître avant d’envisager une reconstruction mammaire.

Quelles sont les différentes techniques de reconstruction mammaire ?

La reconstruction mammaire après une mastectomie peut se faire de deux façons : avec une prothèse mammaire en silicone ou en utilisant vos propres tissus, qu’on appelle aussi reconstruction autologue. Cette dernière peut se réaliser par lambeau ou par lipofilling.

Prothèse mammaire en silicone

La prothèse mammaire en silicone est une option courante en France. Elle a l’avantage de la simplicité et ne pas rajouter de cicatrices sur le corps. On pourra positionner l’implant soit devant le muscle pectoral, soit derrière le muscle. Les inconvénients sont que le résultat est moins naturel qu’avec une reconstruction utilisant les propres tissu du corps, qu’il y a un risque de rejet (coque rétraction capsulaire) et qu’il faudra remplacer plusieurs fois les implants au cours de la vie.

Reconstruction autologue par lambeau

La reconstruction par lambeau utilise des tissus prélevés sur une autre partie de votre corps, comme l’abdomen (lambeau DIEP), le dos (lambeau de grand dorsal) ou les cuisses (lambeau PAP). Ces tissus, appelés lambeaux, sont ensuite transplantés pour reconstruire le sein. Les lambeaux peuvent être pédiculés, c’est-à-dire qu’ils restent attachés à leur source d’origine par un pédicule vasculaire, ou libres, nécessitant un temps de microchirurgie pour reconnecter les vaisseaux sanguins.

Les lambeaux donnent le résultat le plus naturel et le plus durable. Ces techniques sont néanmoins plus complexes, impliquent une anesthésie générale plus longue, un temps de récupération également prolongé et surtout elles nécessitent de faire des cicatrices supplémentaires sur le corps.

Lipofilling exclusif (ou lipomodelage)

Le lipofilling, également appelé greffe de graisse autologue, est une technique de chirurgie plastique qui consiste à prélever de la graisse sur une ou plusieurs régions de votre corps, souvent l’abdomen ou les cuisses, puis à l’injecter au niveau du sein à reconstruire. Cette technique permet de reconstuire complètement le sein, sans prothèse et sans cicatrice supplémentaire. Néanmoins, il faut que les réserves de graisse soient suffisantes et plusieurs interventions sont toujours nécessaires (jusqu’à 6 opérations), avec un résultat qui n’est pas toujours garanti au final.

Choix de la technique

Il est important de souligner qu’il n’existe pas de technique universellement meilleure. Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients.

Le choix de la technique dépend de plusieurs facteurs : votre morphologie, la taille et la ptôse du sein à reconstruire (le fait qu’il soit tombant ou non), vos antécédents et vos préférences personnelles. Une consultation avec un chirurgien plasticien vous aidera à déterminer la technique la plus adaptée à votre cas afin de faire un choix éclairé.

Un suivi régulier avec votre chirurgien est indispensable pour s’assurer de la pérennité de la reconstruction mammaire. Ces consultations permettent de vérifier qu’aucune complication ou effet indésirable n’est survenu. Elles sont aussi l’occasion de faire une mise à jour sur votre état de santé et votre situation personnelle. Le suivi post-opératoire permet de discuter d’éventuels gestes de retouche et de voir si des ajustements sont nécessaires pour améliorer le résultat de la reconstruction du sein.

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire immédiate ?

La reconstruction mammaire immédiate est effectuée en même temps que la mastectomie.

Elle permet de reconstruire le sein immédiatement après son ablation, au cours de la même opération. L’objectif principal est de conserver la peau du sein afin de faciliter la reconstruction. Dans ce cas, le chirurgien gynécologue ne retire que la glande mammaire en préservant toute la peau du sein et souvent l’aréole. Le chirurgien plasticien va reconstruire le sein dans le même temps. Différentes techniques de reconstruction mammaire sont possibles pour cela, avec ou sans implants mammaires.

Néanmoins, le sein reconstruit ne sera pas à l’identique. Il s’agit d’une première étape. Plusieurs interventions seront encore nécessaires après le traitement du cancer du sein pour améliorer le résultat de la reconstruction. La reconstruction mammaire immédiate permet de conserver la peau du sein et donc de faciliter la reconstruction. Vous ne vous réveillez pas sans sein, ce qui peut être psychologiquement bénéfique.

Il est important de noter que même si on peut proposer la reconstruction mammaire immédiate à toutes les patientes, elle n’est ni obligatoire ni systématique. Elle rajoute de la complexité à l’intervention et donc des risques. La survenue de complications liées à la reconstruction mammaire immédiate peut parfois même retarder la mise en place des traitements du cancer.

Les risques de la reconstruction mammaire immédiate

Le risque principal est la nécrose de la peau du sein et de l’aréole. La nécrose signifie que la peau ne survit pas à la mastectomie. La peau peut nécroser après une mastectomie en raison du manque de vascularisation.

En cas de reconstruction mammaire par prothèse, la nécrose est une complication grave. Le silicone de la prothèse se retrouve exposé à l’air libre. On doit alors retirer la prothèse, ce qui signe l’échec de la reconstruction immédiate.

En revanche, en cas de reconstruction mammaire par lambeaux, cette complication est moins grave. La cicatrisation se fait par la profondeur à partir du lambeau, car il apporte sa propre vascularisation.

Le tabac est le principal facteur de risque de nécrose. Il faut donc impérativement arrêter de fumer avant l’opération. La nicotine réduit en effet la circulation sanguine, augmentant le risque de nécrose cutanée.

Quels sont les risques de la reconstruction mammaire par prothèse ?

Infection de la prothèse

Le risque principal d’une reconstruction par prothèse est l’infection.

L’infection survient généralement dans le premier mois après la reconstruction du sein. Le principal symptôme est l’apparition d’une rougeur sur le sein reconstruit. Si votre sein devient rouge après une reconstruction par implant, il faut impérativement contacter votre chirurgien en urgence. En effet, la prise en charge est urgente car le traitement d’une infection de prothèse est d’autant plus efficace qu’il est mis en place précocement. Une intervention est nécessaire pour nettoyer, faire des prélèvements et changer l’implant mammaire. On prescrit des antibiotiques pendant plusieurs semaines. Il n’est pas rare que le traitement ne suffise pas et qu’il faille retirer la prothèse. On perd alors le bénéfice de la reconstruction.

Coque ou rétraction capsulaire

Une coque est une capsule épaisse de tissu cicatriciel qui peut se former autour de l’implant. Elle est la conséquence d’une réponse immunitaire anormale du corps à la présence de l’implant. On parle aussi de rétraction capsulaire ou de contracture capsulaire. Elle peut apparaître plusieurs années après la pose de la prothèse mammaire. La radiothérapie favorise son apparition. Une coque est dure, douloureuse et elle déforme le sein. Une opération est nécessaire pour retirer la coque (capsulectomie) et changer la prothèse, avec un risque important de récidive de la coque.

Gêne ou inconfort

Il n’est pas rare qu’une prothèse mammaire devienne gênante avec le temps. La radiothérapie entraîne une rétraction de la peau et des tissus sur l’implant. Cela peut rendre la prothèse inconfortable avec les mouvements. Si l’implant mammaire devient source de gêne au quotidien, on peut envisager de le remplacer par un lambeau. Cette procédure est appelée reconstruction mammaire tertiaire.

Quels sont les risques de la reconstruction mammaire sans prothèse (par lambeau) ?

Risque d’échec en cas de lambeau DIEP ou de lambeau PAP

Un lambeau libre est un morceau de tissu qu’on transfère d’une partie du corps à une autre avec ses propres vaisseaux.

On doit reconnecter les vaisseaux du lambeau à des vaisseaux situés derrière le sein pour que le lambeau vive. Ces connexions sont très fines, de l’ordre de 1 à 2 mm. Il y a donc un risque que ces connexions se bouchent, entraînant une thrombose vasculaire. Ce risque est présent uniquement pendant les 5 premiers jours après la chirurgie. Si on suspecte une thrombose vasculaire, il faut intervenir en urgence. C’est pourquoi la surveillance est étroite au cours des jours qui suivent une reconstruction mammaire par DIEP ou par PAP. Néanmoins, avec des chirurgiens entraînés, le risque d’échec est faible (moins de 5 %).

Ce risque n’existe qu’avec les lambeaux libres, c’est à dire ceux que l’on prélève à distance des seins et qui nécessitent qu’on les déconnecte et qu’on les reconnecte à la circulation sanguine par microchirurgie.

Cicatrices sur le corps

Le prélèvement d’un lambeau laisse toujours une cicatrice sur le corps.

Le lambeau DIEP laisse une cicatrice sur le bas du ventre. Elle est similaire à celle d’une plastie abdominale esthétique et se cache dans la culotte. Cette cicatrice peut néanmoins être mal vécue.

Le lambeau PAP laisse quant à lui une cicatrice à la racine de la cuisse. Cette cicatrice peut s’élargir et descendre légèrement avec le temps.

Enfin, le lambeau de grand dorsal laisse une cicatrice sur le dos. On veille cependant à la placer dans la bretelle du soutien-gorge.

Faiblesse de la paroi abdominale en cas de lambeau DIEP

Pour prélever un lambeau de DIEP, on ouvre l’aponévrose des muscles abdominaux. Cela peut fragiliser la paroi abdominale et entraîner une voussure sur le ventre qu’on appelle bulge. Ce risque est faible et concerne surtout les patientes obèses ou en surpoids, ainsi que les cas de double DIEP (double mastectomie).

Insensibilité de la cuisse après un lambeau PAP

Le prélèvement du lambeau PAP laisse une anesthésie définitive de la face interne de la cuisse. Le prélèvement du lambeau impose de sacrifier certains nerfs sensitifs responsables de la sensibilité de la cuisse. Cette insensibilité peut être gênante au quotidien.

Douleurs chroniques au dos après un lambeau de grand dorsal

Les douleurs au dos ne sont pas rares après un lambeau de grand dorsal. C’est pourquoi on ne propose pas cette technique en première intention. On la réserve plutôt aux cas d’échec de lambeau DIEP ou PAP.

Conclusion

La reconstruction mammaire comporte des risques, qu’elle se fasse avec ou sans prothèse. Ces risques ne sont pas les mêmes selon le type de reconstruction mais ils doivent être connus afin de prendre une décision éclairée. Il est donc important de discuter de toutes les options possibles avec votre chirurgien.

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Sources:

• « Breast Reconstruction Using Tissue from Your Own Body, » American Cancer Society.
• « Breast Reconstruction Surgery, » National Cancer Institute.
• « Complications in Breast Reconstruction, » Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery.

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