La reconstruction mammaire après une ablation du sein est une étape importante pour de nombreuses femmes. La chirurgie plastique moderne offre plusieurs options de reconstruction. Parmi les types de reconstruction, on distingue la reconstruction par implant et la reconstruction autologue, c’est à dire sans implant mammaire, à l’aide des propres tissus (lambeau ou injection de graisse). Il faut savoir que la meilleure technique de reconstruction mammaire n’existe pas, c’est à dire qu’il n’y a pas une technique qui soit meilleure que toutes les autres.
Néanmoins, il existe des situations où la reconstruction mammaire par lambeau est plus judicieuse. A l’inverse, la reconstruction mammaire par prothèse est préférable dans d’autres cas comme nous allons le voir.
Quelles sont les différentes techniques de reconstruction mammaire ?
On distingue la reconstruction mammaire avec et sans prothèse. Chaque technique a ses avantages et ses inconvénients.
La reconstruction mammaire par prothèse
La reconstruction mammaire par prothèse fait appel à des prothèses en gel de silicone. Ce sont les mêmes prothèses que celles qu’on utilise en chirurgie esthétique.
En reconstruction mammaire immédiate, on préserve la peau du sein au moment de la mastectomie. On glisse donc la prothèse mammaire sous la peau de la mastectomie. On peut la placer soit devant le muscle pectoral, soit derrière le muscle pectoral. Dans la majorité des cas néanmoins, on positionne l’implant devant le muscle pour éviter “l’animation de la prothèse”. L’animation de la prothèse correspond au déplacement disgracieux de la prothèse lors de la contraction du muscle qui donne l’impression que le sein bouge.
En reconstruction mammaire secondaire, la peau du sein n’a pas été conservée au moment de la mastectomie. Dans ce cas, il est nécessaire d’apporter de la peau manquante. Pour cela, on peut réaliser un lambeau d’avancement abdominal. Cela consiste à avancer la peau de l’abdomen pour créer une loge dans laquelle on va placer la prothèse. L’alternative est d’expandre la peau du thorax à l’aide d’une prothèse d’expansion (expandeur).
Dans tous les cas, on associe souvent la reconstruction mammaire par prothèse à des injections de graisse (lipofilling). L’objectif est de camoufler les contours de la prothèse. Cela donne un résultat plus naturel. On prélève généralement au niveau du ventre, des hanches ou des cuisses.
La reconstruction mammaire par prothèse présente plusieurs avantages : technique simple, durée opératoire courte, récupération rapide.
Néanmoins, les prothèses mammaires sont des corps étrangers. A ce titre, elles présentent des inconvénients : risque d’infection de la prothèse, de coque péri-prothétique, nécessité de changer la prothèse, résultat moins naturel qu’avec un lambeau, inconfort possible à distance.
La reconstruction mammaire par lambeau
La reconstruction mammaire par lambeau est également appelée reconstruction mammaire autologue. Elle se fait sans prothèse mammaire, à l’aide des propres tissus du corps. Plus précisément, on utilise l’excédent de tissus (peau et graisse) de certaines régions du corps pour reconstruire le sein.
Qu’est-ce qu’un lambeau ?
Un lambeau est un morceau de tissus qu’on va transférer d’une région à l’autre du corps pour reconstruire le sein.
Il existe plusieurs types de lambeaux : les lambeaux libres comme le DIEP (on utilise le ventre) et le PAP (on utilise la cuisse), qui sont les techniques les plus modernes de reconstruction mammaire car elles ont recours à la microchirurgie, et les lambeaux pédiculés comme le lambeau de grand dorsal. Le lambeau DIEP et le lambeau PAP sont constitués de peau et de graisse, tandis que le lambeau de grand dorsal comprend en plus du muscle (muscle grand dorsal). Le DIEP a remplacé le lambeau de grand dorsal car il donne de meilleurs résultats au prix d’une morbidité moindre.
Le lambeau de grand dorsal est une technique plus ancienne, qu’on utilise moins de nos jours pour plusieurs raisons. Tout d’abord, cette technique apporte moins de volume. Elle peut parfois être pourvoyeuse de douleurs chroniques au dos ou à l’épaule. Elle nécessite enfin d’être combinée avec des implants mammaires (ou des injections de graisse) pour un résultat optimal. On utilise surtout le lambeau de grand dorsal en cas d’échec de reconstruction par lambeau DIEP.
Indications du lambeau selon les situations
En cas de reconstruction mammaire immédiate, on va enfouir le lambeau directement sous la peau du sein qu’on a préservé. Le lambeau est préalablement « désépidermisé », c’est à dire que l’on retire la peau du lambeau qui est inutile.
En reconstruction mammaire secondaire, le lambeau apporte toute la peau manquante pour reconstruire le sein.
Avantages et inconvénients d’un lambeau
La reconstruction mammaire par lambeau donne les résultats les plus naturels et les plus durables.
En effet, une reconstruction par lambeau est définitive, contrairement à une prothèse qu’on doit régulièrement remplacer. De plus, la graisse du lambeau est un tissu très proche de la glande mammaire en termes de texture et de souplesse. Enfin, comme il s’agit d’un tissu vivant, le sein reconstruit est chaud.
En revanche, elle rajoute des cicatrices sur le corps. L’intervention est plus lourde qu’une simple reconstruction par prothèse. La récupération est également plus longue qu’avec une prothèse.
Quand faut-il préférer une reconstruction par prothèse ?
La reconstruction mammaire par prothèse peut être proposée à la plupart des patientes, à l’exception des patientes fumeuses en reconstruction mammaire immédiate.
En reconstruction mammaire immédiate
Le tabac est la principale contre-indication à une reconstruction mammaire immédiate par prothèse car il majore le risque de nécrose cutanée.
La nécrose de la peau de la mastectomie entraine l’exposition de la prothèse. On doit donc retirer la prothèse exposée car les tissus ne peuvent pas cicatriser sur le silicone. Cela signe l’échec de la reconstruction immédiate. On doit ainsi privilégier la reconstruction par lambeau chez les patientes fumeuses. Dans tous les cas, l’arrêt du tabac est indispensable.
Par ailleurs, la reconstruction mammaire immédiate par prothèse donne de bons résultats lorsque les critères suivants sont réunis :
- L’aréole et le mamelon ont été conservés lors de la mastectomie (mastectomie conservatrice de l’aréole).
- Le sein restant n’est ni trop volumineux, ni tombant.
La reconstruction par prothèse est une bonne option, entre autres, en chirurgie prophylactique. Dans le cas où les seins sont volumineux ou tombant, on pourra faire une chirurgie en deux temps : réduction mammaire ou lifting mammaire premier puis 4 à 6 mois plus tard, mastectomie prophylactique avec reconstruction par prothèse.
Enfin, dans le cas où l’on prévoit de la radiothérapie en post-opératoire, il vaut mieux privilégier la reconstruction mammaire immédiate avec une prothèse d’attente. En effet, l’irradiation risque d’endommager la reconstruction. On préfère donc irradier une prothèse d’attente que la prothèse définitive ou le lambeau. Après la radiothérapie, on pourra donc la remplacer soit par une nouvelle prothèse soit par un lambeau. On parle de reconstruction mammaire immédiate différée.
En reconstruction mammaire secondaire
Il est préférable d’opter pour une reconstruction par lambeau lorsque cela est possible en reconstruction mammaire secondaire. En effet, le manque de peau et les séquelles de la radiothérapie rendent souvent la reconstruction par prothèse plus difficile. La prothèse peut même devenir source d’inconfort avec le temps.
Néanmoins, la reconstruction mammaire secondaire par prothèse peut être proposée aux patientes qui ne souhaitent pas d’autres cicatrices sur le corps et/ou qui souhaitent une technique de reconstruction simple avec une récupération rapide.
Là encore, la reconstruction mammaire secondaire par prothèse donne de meilleurs résultats lorsque le sein controlatéral n’est pas tombant et n’a pas un volume trop important. Une symétrisation par prothèse du sein controlatéral est par ailleurs possible.
Quand faut-il au contraire choisir une reconstruction mammaire autologue ?
La reconstruction mammaire autologue, et notamment la reconstruction mammaire par DIEP donne le résultat le plus naturel, le plus stable et le plus durable. C’est sans conteste la meilleure technique de reconstruction mammaire pour les seins volumineux ou tombant.
La reconstruction par lambeau impose néanmoins de faire d’autres cicatrices sur le corps. L’intervention est plus lourde et nécessite un délai de récupération plus long qu’avec une prothèse. De plus, elle n’est pas possible chez les patientes très minces qui n’ont pas de réserves tissulaires suffisantes.
En reconstruction mammaire immédiate
En reconstruction mammaire immédiate, il est préférable de ne pas irradier un lambeau. Dans le cas du lambeau de DIEP, l’irradiation expose au risque de cytostéatonécrose. La cytostéatonécrose correspond à la nécrose de la graisse qui constitue le lambeau. Cela entraine la formation de kystes durs dans le lambeau. La rétraction des zones de cytostéatonécrose avec déformation du lambeau est également possible.
Dans le cas où l’on prévoit de la radiothérapie, il est donc préférable d’opter pour une reconstruction mammaire immédiate à l’aide d’une prothèse d’attente. On remplacera la prothèse d’attente à distance de la radiothérapie par le lambeau. On parle de reconstruction mammaire immédiate différée
En reconstruction mammaire secondaire
C’est la technique à privilégier en reconstruction secondaire.
En effet, en reconstruction mammaire secondaire, la principale difficulté est le manque de peau car on a sacrifié la peau lors de la mastectomie totale.
Un lambeau de DIEP apporte toute la peau nécessaire pour reconstruire le sein dans de bonnes conditions. ll permet en outre de recréer un sillon sous-mammaire et un tombant naturels.
Conclusion
Il faut retenir qu’il n’y a pas une technique de reconstruction mammaire qui soit meilleure que les autres. Chaque méthode présente ses avantages et ses inconvénients. Le choix de la technique devra être adapté à votre cas particulier, à votre morphologies, à vos antécédents et surtout à vos souhaits. La prise en charge par un chirurgien plasticien est essentielle pour déterminer la meilleure option de reconstruction dans votre cas.
ARTICLE REDIGÉ PAR LE DR STRUK
Chirurgien esthétique et plasticien spécialisé en chirurgie mammaire, reconnu par le Conseil de l’Ordre de Paris.
Ancien Assistant Spécialiste à l’Institut Gustave Roussy, je suis actuellement chirurgien attaché à l’Institut Curie pour la reconstruction mammaire après cancer du sein.
Je pratique par ailleurs la chirurgie esthétique du sein dans le Groupe Hospitalier Privé Ambroise Paré – Hartmann, à Neuilly-sur-Seine.
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