Reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie

DIEP, PAP : les techniques les plus modernes de chirurgie plastique

La reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie regroupe les dernières avancées en chirurgie réparatrice après cancer du sein. Ces techniques de reconstruction mammaire, qui sont actuellement les plus modernes, offrent une alternative pour les femmes ne souhaitant pas de reconstruction par prothèse. Elles utilisent les tissus de votre propre corps pour recréer le sein et s’affranchir des inconvénients des implants.

Cet article vous présente en détail les différentes techniques de reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie (lambeaux DIEP et PAP), vous explique ce qu’est la microchirurgie et quels sont les avantages et les risques de ces techniques innovantes.

Qu’est-ce que la reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie ?

La reconstruction mammaire sans prothèse, qu’on appelle également reconstruction mammaire autologue, utilise vos propres tissus pour reconstruire le sein. On va donc déplacer certains tissus de votre corps, qu’on appelle lambeaux, au niveau du sein à reconstruire. Des compétences en microchirurgie sont indispensables pour que l’intervention soit un succès.

Qu’est-ce que la microchirurgie ?

La microchirurgie est une technique qui fait appel à des instruments spécialisés, des fils de suture de très petite taille, des loupes chirurgicales et des microscopes pour réaliser des opérations précises. En reconstruction mammaire, elle permet de connecter les vaisseaux sanguins des tissus transplantés pour reconstruire le sein.

Les microchirurgie nécessite des compétences spéciales qui sont acquises au terme d’un apprentissage de plusieurs années.

Qu’est-ce qu’un lambeau ?

Un lambeau est un morceau de tissu que le chirurgien plasticien prélève sur une région du corps pour l’utiliser ailleurs . Un lambeau est constitué de peau et de graisse lorsqu’il est prélevé par microchirurgie (on préserve les muscles afin de réduire les complications). Ils servent à reconstruire le sein de manière naturelle, sans avoir à utiliser de corps étranger.

Un lambeau est alimenté par ses propres vaisseaux (une artère et une veine de 1 à 2 mm de diamètre) qui doivent être connectés au site receveur (derrière le sein à reconstruire) pour vivre. La microchirurgie permet donc de connecter l’artère et la veine du lambeau à une artère et une veine du thorax pour permettre au lambeau de vivre. Une fois qu’on a reconnecté les vaisseaux du lambeau, le sang arrive par l’artère dans le lambeau et il en repart par la veine. Cela est indispensable pour que le lambeau vive et que le reconstruction du sein soit un succès.

Le succès de l’intervention va donc dépendre de la réussite des connexions entre des vaisseaux faisant quelques millimètres de diamètre.

Quels tissus peut-on prélever pour reconstruire mon sein sans prothèse ?

Les tissus utilisés pour la reconstruction mammaire par microchirurgie proviennent principalement de deux régions du corps (qu’on appelle site donneur) :

• L’abdomen (lambeau DIEP).
• Les cuisses (lambeau PAP).

On choisit ces tissus pour l’excédent de peau et de graisse qu’on y trouve souvent. Ils permettent de recréer le sein d’une femme avec une apparence plus naturelle. En effet, la glande mammaire est très proche en termes de texture et de souplesse de la graisse qu’on peut trouver au niveau du ventre ou de la cuisse.

Quelles sont les techniques de reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie ?

La reconstruction mammaire par DIEP

Le lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator) utilise l’excédent de peau et de graisse que l’on peut avoir sur le ventre. On préserve les muscles abdominaux (muscle grand droit de l’abdomen) lorsque l’on prélève le lambeau afin d’éviter d’affaiblir la paroi abdominale. Le lambeau DIEP laisse une cicatrice sur le ventre similaire à celle d’une d’abdominoplastie esthétique, que l’on cache dans la culotte.

Le DIEP est la technique de reconstruction mammaire la plus versatile. On peut l’utiliser en reconstruction mammaire immédiate (en même temps que la mastectomie), en reconstruction mammaire secondaire après une mastectomie totale sans reconstruction. On peut aussi utiliser le DIEP pour remplacer une prothèse mammaire mal tolérée.

La reconstruction mammaire par PAP

Le lambeau PAP (Profunda Artery Perforator) utilise la peau et la graisse de la partie haute et interne de la cuisse. Elle laisse une cicatrice cachée dans le pli de la cuisse, sous la fesse.

Le PAP est surtout utile en reconstruction immédiate, lorsqu’on a pu conserver la peau du sein, ou bien en remplacement d’une reconstruction par prothèse qui n’est pas satisfaisante. On le propose généralement à des patientes qui n’ont pas assez de ventre pour faire un DIEP ou qui présente une contre-indication au DIEP (antécédent de plastie abdominale).

Et la reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal ?

Le lambeau de grand dorsal utilise la peau, la graisse et le muscle du dos pour reconstruire le sein. Cette technique ne nécessite pas de compétence en microchirurgie car le lambeau est transféré par simple rotation de proximité (du dos vers le sein), sans avoir à reconnecter ses vaisseaux.

Les principaux inconvénients de cette technique sont :

• Son manque de volume, qui nécessite d’y associer une ou plusieurs séances d’injections de graisse (lipofilling) ou une prothèse.
• Le risque de douleurs chroniques au niveau du dos (on prélève le muscle grand dorsal).

C’est pour cette raison que nous proposons rarement cette technique en première intention et que nous la réservons aux cas d’échec ou de contre-indication des autres techniques.

Quels sont les avantages de la reconstruction mammaire sans prothèse ?

Résultat plus naturel

La reconstruction mammaire sans implant utilise vos propres tissus. Elle offre donc un aspect et un toucher plus naturels qu’une prothèse mammaire en silicone. La graisse du ventre ou de la cuisse sont très proches de la glande mammaire en termes de souplesse et de texture.

Résultat définitif

Les implants mammaires doivent être remplacés périodiquement au cours de la vie car ils s’usent avec le temps. En effet, une prothèse mammaire finit par se rompre. Une coque (ou rétraction capsulaire) peut aussi se former, parfois plusieurs années après la pose de la prothèse. La radiothérapie est un facteur favorisant.

Ce n’est pas le cas d’un lambeau DIEP ou d’un lambeau PAP. Les lambeaux s’intègrent définitivement dans le corps. Une fois la reconstruction effectuée, c’est pour toute la vie, sans nécessité d’intervention supplémentaire.

Meilleure technique après une mastectomie totale sans reconstruction

La principale difficulté en reconstruction mammaire secondaire (après une mastectomie totale sans reconstruction) est le manque de peau. En outre, la peau du thorax est souvent de mauvaise qualité après la radiothérapie. La reconstruction par prothèse ne nous paraît pas être la meilleure technique dans cette situation. La reconstruction mammaire autologue, qu’elle utilise le ventre, la cuisse ou le dos, permet d’apporter toute la peau qui manque pour garantir une reconstruction à la fois naturelle et confortable pour la patiente.

Par ailleurs, pour les femmes ayant subi des complications avec leurs prothèses ou ne supportant plus leurs implants mammaires, la reconstruction mammaire autologue est idéale. Elle offre une solution alternative sans les risques associés aux implants. Les tissus autologues s’intègrent naturellement dans le corps et réduisent les risques de rejet (coque).

Quels sont les inconvénients et les risques de ce type de reconstruction ?

Une cicatrice en plus sur le corps

Le prélèvement d’un lambeau laisse toujours une cicatrice.

Le lambeau DIEP laisse une cicatrice sur le bas ventre qui est comparable à celle d’une plastie abdominale esthétique, donc cachée dans la culotte. Le ventre est plat en fin d’intervention, ce qui est un bénéfice secondaire de cette technique.

Le lambeau PAP laisse une cicatrice à la racine de la cuisse, sous la fesse, qui a tendance à s’élargir et à légèrement redescendre avec le temps.

Intervention plus complexe et récupération plus longue

La reconstruction mammaire sans implant par microchirurgie est une intervention complexe nécessitant plusieurs heures. La récupération est plus longue comparée à une reconstruction par implant. Il faut compter environ un mois pour se remettre complètement d’une reconstruction mammaire par DIEP ou par PAP.

Risque d’échec

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’échec. Le lambeau ne survit pas si la connexion vasculaire échoue. Le risque d’échec est nul au-delà du 5ème jour post-opératoire. Passée cette période, la reconstruction est acquise pour la vie. Une surveillance post-opératoire rapprochée est essentielle pour diagnostiquer et traiter rapidement toute complication.

Le taux d’échec de la reconstruction par DIEP ou par PAP est inférieur à 5 % avec des chirurgiens entrainés. Les risques d’échec de reconstruction par prothèse, en cas d’infection, d’exposition de la prothèse ou de coque, sont comparables voire supérieurs.

Radiothérapie et reconstruction mammaire sans prothèse

On préconise de ne pas irradier un lambeau DIEP ou un lambeau PAP. En effet, l’irradiation d’un lambeau détériore son aspect.

En cas de radiothérapie, on recommande donc d’utiliser une prothèse d’attente. L’objectif est de préserver la peau du sein après la mastectomie et d’éviter d’exposer le lambeau à la radiothérapie. On mettra en place une prothèse d’attente au moment de la mastectomie. Après la radiothérapie, environ un an plus tard, on remplace cette prothèse par le lambeau définitif. Cette séquence, appelée reconstruction mammaire immédiate différée, optimise les résultats de la reconstruction.

Pourquoi ne m’a-t-on pas proposé de reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie ?

Il n’est pas rare en France que que la reconstruction mammaire autologue par microchirurgie ne soit toujours pas proposée aux patientes en consultation, sous prétexte qu’elle est trop complexe, qu’elle présente trop de risques ou qu’elle laisse des cicatrices sur le corps.

La réalité est plus nuancée.

Nécessité de maîtriser la microchirurgie

Tous les chirurgiens ne maîtrisent pas la microchirurgie. Cette technique exige une formation spécialisée et une grande expertise. Vous devez consulter un chirurgien expérimenté dans ce domaine pour envisager cette option.

Chirurgie d’équipe

La reconstruction mammaire par microchirurgie nécessite souvent la collaboration de deux chirurgiens formés en microchirurgie. Cette coopération assure le succès de l’intervention. Cela peut compliquer la planification de l’opération et augmenter les coûts.

Intervention longue

La durée de l’intervention est un facteur limitant, surtout si vous choisissez de vous faire opérer en privé. Une reconstruction par DIEP ou par PAP dure généralement entre 4 et 5 heures, contre 1 heure pour une reconstruction par prothèse.

Coût

La Sécurité Sociale rembourse intégralement toutes les interventions de reconstruction mammaire. La reconstruction mammaire après cancer du sein, quelle que soit la technique qu’on choisit, sera donc toujours prise en charge.

Néanmoins, si vous optez pour une reconstruction en privé, des dépassements d’honoraires sont facturés par le chirurgien et l’anesthésiste. Ces dépassements d’honoraires sont proportionnels à la durée et à la complexité de l’intervention. Pour une intervention aussi complexe qu’une reconstruction par lambeau DIEP ou par lambeau PAP, la facture peut monter très vite.

C’est pourquoi notre conseil est d’opter pour le secteur public si vous souhaitez ne rien avoir à payer, et surtout si vous souhaitez que l’on vous propose toutes les techniques de reconstruction mammaire possibles.

Conclusion

La reconstruction mammaire sans prothèse par microchirurgie offre des avantages indéniables sur la reconstruction par prothèse. A la place d’un implant mammaire en silicone, on utilise vos propres tissus pour avoir un résultat plus naturel et surtout définitif. Toutefois, elle nécessite une expertise particulière et laisse une cicatrice supplémentaire sur le corps. N’hésitez pas à poser des questions sur ces techniques en consultation.

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